福建省乙类大型医用设备配置或更新申请表Word格式文档下载.docx
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医院等级:
医疗机构执业许可证号:
(正本、副本复印件附后)
年门急诊人次
年出院人数
医院床位数:
(张)
服务地区人口:
(万人)
拟使用此类大型医用设备医师已取得上岗证书数:
人
注册编号:
(合格证书复印件附后)
医院现有乙类大型医用设备情况:
CT____台;
MR____台;
DSA____台;
SPECT_____台;
LA_____台。
三、更新配置,原配置许可证号
(复印件附后)
四、申请设备名称、规格和相关辅助配套设备、主要配件名称、数量:
五、资金来源(说明各种资金筹集的具体情况):
申报单位意见
县(市、区)
卫生局审查意见
设区市卫生局
审查意见
省卫生厅审批意见
年
月
日
年
注:
此表一式三份上报。
附件3
福建省乙类大型医用设备配置/更新论证表
仪器设备名称
型号规格及主要
技术参数
申请配置或更新的主要理由:
所申请设备的技术发展前景:
申购设备在本单位临床、科研工作中的作用:
预计使用情况:
(含每年的检查治疗人次,开机天数,故障停机天数)
配套条件:
1.
房屋、水电等条件:
2.
零配件、消耗品来源能否满足要求:
3.
排污、放射等问题,解决措施:
4.
有何特殊要求:
5.
配套设备情况:
使用科室人员配备、培训情况,能否保证该仪器设备正常运行:
维修技术力量的保证或维修途径:
购置经费来源以及经济分析:
结合工作需要说明为何买该厂商型号的仪器设备,与其他厂商同类产品做简单比较:
(至少比较三家)
设备部门意见:
签章:
财务部门意见:
设备管理委员会(小组)意见:
领导审批意见:
附件4
乙类大型医用设备管理档案
单位名称
设备名称
规格型号
生产厂家
合同金额
装机时间
是否擅自配置