胃肠外科操作规范成文版Word格式文档下载.docx

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（一）隧道式小肠插管造口术15

（二）荷包缝合小肠插管造口术15

（三）小肠外置造口术16

三、结肠造口术16

一、盲肠造口术16

二、横结肠双腔造口术17

三、乙状结肠双腔造口术18

四、乙状结肠单腔造口术18

结肠直肠疾病18

一、先天性巨结肠手术18

（一）、经肛拖出式巨结肠根治术18

（二）、拖出型直肠乙状结肠切除术（Swenson法）20

（三）、拖出型直肠乙状结肠切除术（Swenson改良法）21

（四）、直肠切除直肠后结肠拖出术（Duhamel法）22

（五）、直肠黏膜剥除结肠鞘内拖出术（Soave法）23

（六）、经肛门内括约肌切除术（Lynn法）24

（七）、结肠切除直肠后回肠拖出回肠降结肠侧侧吻合（Martin法）24

（八）、升结肠回肠侧侧吻合术（Boley法）25

二、结直肠肿瘤手术26

（一）、腹会阴直肠切除术26

（二）、直肠经腹切除、结肠造口术27

（三）、直肠低位前切除术28

（四）、直肠低位前切除术、结肠肛管吻合术30

（五）、全盆腔清除术32

（六）、直肠肿瘤经肛门局部切除术33

（七）、经骶直肠癌局部切除术34

（八）、右半结肠切除术35

（九）、扩大的右半结肠切除术36

（十）、横结肠切除术36

（十一）、左半结肠切除术37

（十二）、乙状结肠切除术37

（十三）、结肠次全切除术38

阑尾切除术38

一、开腹阑尾切除术38

二、腹腔镜阑尾切除术40

腹腔穿刺

【适应证】

1．诊断性穿刺

（1）腹部创伤：

疑有肝、脾等实质性脏器或胃肠等空腔脏器破裂者，特别是对受伤史不明或伤后昏迷者以及休克难以用其他部位创伤解释者具鉴别诊断价值；

（2）非损伤性腹部急症：

疑为胃、十二指肠溃疡急性穿孔，坏疽性阑尾炎穿孔，急性重型胰腺炎，绞窄性肠梗阻，肝癌破裂，宫外孕等诊断不清时；

（3）慢性腹腔积液、腹腔积脓需明确其性质及细胞成分者；

2．治疗性穿刺膈下、盆腔及肠间积液或积脓的反复穿刺抽出；

3．经腹腔给药经腹腔穿刺向腹腔注入抗生素、抗癌药及防止肠管粘连药物。

【禁忌证】

1．腹内广泛粘连；

2．重度肠扩张。

【操作方法及程序】

1．局部麻醉；

2．以脐与髂前上棘连线的中外1/3交界点之稍外处最为常用，对出血量不多的肝、脾破裂选择脐与腋前线相交处穿刺，女性以阴道后穹隆为腹腔最低部位，以此处做盆腔穿刺最为理想；

3．视腹壁厚薄选用普通7～9号注射针，或Potter针及套管针；

4．向穿刺侧侧卧5min，手法要稳而慢，手感分明地穿过腹壁各层，获落空感后回抽，无内容物时，可将穿刺针退至腹壁，改变方向、深度、或变换体位后再次穿刺，仍为阴性时，可更换穿刺点或另换一侧穿刺，一般以双侧三处穿刺为限。

【注意事项】

1．腹部疾患诊断已明确者不宜盲目地滥用腹腔穿刺术。

2．穿刺前排空膀胱。

3．如为闭合性损伤包膜下出血或腹腔内出血量少时，腹腔穿刺诊断可能有困难。

4．结果为假阴性，可能由于腹腔内积血不到200～500ml，也可能因伴有膈肌破裂，致破裂的肝脏疝入胸内之故。

5．参照此项检查结果时，必须密切结合临床及其他辅助检查进行综合分析。

6．怀疑有假阴性结果时，可进一步做诊断性腹腔灌洗术。

肠手术

胃手术

一、单纯性远端胃大部切除术

胃溃疡、十二指肠溃疡及胃窦部良性肿瘤需手术治疗者。

年老体弱、免疫功能低下或伴有重要脏器功能不全者。

但面临威胁生命的溃疡病并发症时，则需酌情而定。

1．体位及切口：

仰卧、上腹正中切口可绕脐，注意切口保护。

2．探查：

先探查病变情况，胃溃疡病人应确定溃疡的部位并了解胃壁有无炎症、水肿以及与相邻脏器如肝脏、胆囊、脾脏、横结肠关系。

可以选择大网膜或小网膜血管少的部位切开，探查网膜囊内情况，十二指肠后壁溃疡病人应了解溃疡与胰腺之间的关系。

最后再做系统全腹探查。

3．分离胃大弯：

在胃大弯与胃网膜血管弓之间，先向左分离结扎切断自胃网膜血管弓向胃的各个分支，胃近端至胃网膜左血管弓在大弯的起点，远端到幽门下方。

4．分离胃小弯：

将胃轻向左下方牵引，于小网膜无血管区剪开一小孔，向右分离，于幽门上缘近胃壁结扎切断胃右动脉，此前应辨认肝动脉、胆总管，以免损伤。

向左分离肝胃韧带，左手示指、拇指触摸引导切断胃左动脉，并双重结扎，也可以在胃左动脉分出前后支处分别切断结扎。

5断胃：

胃切除范围应根据具体病人确定，习惯认为50％的切除范围是从胃大弯左、右胃网膜动脉交界处画一直线连接至贲门下2～3cm处，75％切除是从贲门下画一直线至胃网膜左动脉弓在大弯的起点。

切断胃可采用胃钳、直线切开缝合器或边切边缝等不同方法，但是由于胃壁血供丰富，无论何种方法均应保证断端良好止血。

6．切断十二指肠：

分别于大小弯侧及前后壁游离十二指肠第一段，直至相对健康组织处，分离后壁应注意胃、十二指肠动脉这一解剖标志，避免损伤其右侧邻近胆总管。

于幽门下方切断十二指肠。

7．胃肠吻合：

①胃、十二指肠吻合（Billroth 

Ⅰ式）：

缝闭小弯侧胃残端，大弯侧残端与十二指肠对端吻合。

用3-0可吸收线间断或连续缝合全层，然后用3-0可吸收线（或丝线）间断缝合浆肌层，小弯侧胃肠结合处（危险三角）用荷包缝合加强。

吻合口若有张力，可做kocher切口以资游离。

也可以用吻合器法。

②胃空肠吻合（Billroth 

Ⅱ式）：

双层缝合关闭十二指肠残端，大弯侧胃残端与空肠做端侧吻合，吻合方式有结肠前和结肠后两种。

1．分离胃大弯勿损伤网膜血管弓及结肠血管，近脾脏处避免暴力牵拉损伤脾脏。

2．十二指肠溃疡巨大而固定时，不应强求Billroth 

Ⅰ式重建，可行Billroth 

Ⅱ式或溃疡旷置术（Bancroft手术）。

此外，十二指肠远端分离应注意胃、十二指肠动脉这一解剖标志，避免损伤其右侧的胆总管。

3．胃、十二指肠吻合不应有张力，可用Kocher法游离十二指肠予以松解。

4．一般认为，Billroth 

Ⅱ式吻合对溃疡病病人宜选择结肠后吻合，因其吻合的空肠段更接近十二指肠，抗酸性更强。

二、根治性远端胃大部切除（胃下部癌根治术）

可切除的胃下部癌。

仰卧、上腹正中切口绕脐下方3cm，注意切口保护。

自下而上，由远及近检查盆腔、腹腔内各脏器，最后检查癌灶。

需查明：

肿瘤部位、大小、活动度、浆膜面浸润情况（Borrmann大体分型）及估计肿瘤浸润深度。

了解癌肿与胰腺及横结肠系膜等邻近脏器有无粘连及侵犯，肝脏是否受累，女性病人应了解双侧附件情况。

肉眼下探明各组淋巴结转移情况。

肿瘤侵犯浆膜时，应遵循无瘤术的原则，用干纱布保护。

3．分离大网膜：

自横结肠边缘向上方分离横结肠系膜前叶至胰腺上缘，保护横结肠血管；

左侧切断脾结肠韧带，右侧到达十二指肠第2、3段。

4．胃血管的处理：

根治性胃下部癌切除术血管均应在起始部结扎切断，包括胃网膜右、胃网膜左动静脉，胃右、胃左动静脉，并使血管脉络化。

5．淋巴清扫：

淋巴转移是胃癌主要的转移方式之一，因此针对不同病期的患者采取相应的淋巴清扫方式是必要的。

目前专家建议对大部分患者采用D2清扫是适宜的。

对胃下部癌D2应包括第1、3、4、5、6、7、8、12p、14v组淋巴结清扫。

在幽门下切断十二指肠。

7．切断胃：

胃切断处距肿瘤多远才为安全距离不能一概而论，应根据肿瘤的病理类型等具体情况而定，一般说近端切缘距肿瘤边缘应＞5cm，可疑时应将切缘送快速冷冻病理检查。

8．胃肠吻合：

胃肠吻合方法同良性疾病之胃切除吻合术，可采用胃、十二指肠吻合（Billroth 

Ⅰ式）及胃空肠吻合术（Billroth 

Ⅱ式），具体实施可根据术者习惯及患者情况而定。

1切除左侧大网膜及切断胃时，注意避免由于过度向右牵拉胃而损伤脾脏。

2贲门右侧淋巴清扫后应注意有无浆膜损伤，避免术后出血或消化道瘘。

3癌肿较大侵及胰腺，或十二指肠后壁较难分离时要注意胃、十二指肠动脉这一解剖标志，其右侧即邻近胆总管应避免损伤。

4胃癌根治性切除胃的范围往往较大，避免Billroth 

Ⅰ式吻合张力较大的方法可做Kocher切口，充分游离十二指肠予以松解。

或采用Billroth 

Ⅱ式吻合。

恶性肿瘤Billroth 

Ⅱ式吻合采用结肠前胃空肠吻合为宜，以免术后吻合口复发直接侵犯横结肠血管造成二次手术困难。

三、根治性近端胃大部切除术（胃上部癌根治术）

可切除的胃上部及胃体癌肿。

1体位及切口：

2探查：

3分离大网膜：

同胃下部癌切除术，自横结肠边缘向上方分离横结肠系膜前叶至胰腺上缘，保护横结肠血管；

4胃血管的处理：

根治性胃切除术血管在起始部结扎切断，但应保护胃右及胃网膜右血管，切断胃左、胃网膜左血管，分次结扎切断胃短血管各支。

5淋巴清扫：

同胃下部癌切除术，淋巴清扫是必要的。

对胃上部癌根据肿瘤部位及侵犯范围，D2手术应酌情选择清扫1、2、3、4s、7、8、9、10、11组淋巴结。

6切断食管：

距贲门4～5cm处切断食管。

7切断胃：

远端距离幽门5～6cm保留胃右动脉及胃网膜右动脉并切断远端胃。

切断方法同远端胃切除术。

8食管胃吻合术：

幽门窦前壁大弯侧做胃食管吻合，可选择使用吻合器吻合或3-0可吸收线间断一层手法吻合。

9后续手术酌情选择行幽门成形术。

1胃食管吻合应不具张力。

十二指肠外侧做Kocher切口，充分游离十二指肠可以有效地减小张力。

2吻合两端组织应具有良好血运。

食管仅有纵肌层、黏膜层、黏膜下层，做吻合时必须将食管黏膜层及黏膜下层包括在内。

3吻合器口径应选择合适管径。

4吻合针距应大致相等，吻合完毕后可将食管裂孔处的浆膜与胃浆膜缝合数针，以减少吻合口张力。

四、根治性全胃切除术

1进展期贲门癌与胃上部癌，癌肿侵出肌层，或幽门上、下淋巴结，右侧大、小弯淋巴结有转移者。

2进展期胃中部癌，其癌肿边缘距贲门局限型癌不足3cm，浸润型癌不足5cm者，或贲门旁淋巴结有转移者。

3弥漫浸润型胃癌。

4多发性胃癌。

5残胃癌。

6复发性胃癌。

1有严重全身重要脏器病变，如：

心、脑血管功能不全，肝、肾功能障碍，严重肺部病变等。

2有严重营养不良，恶病质者。

3有广泛腹膜转移，癌性腹水者。

1切口：

上腹正中切口，上至剑突上2～3cm，向下绕过脐至脐下2～3cm，切除剑突以利显露食管。

以胃癌原发灶的浸润状况为中心进