北京市中小企业创业投资引导基金合作创业投资机构申报材料Word文档下载推荐.docx
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公司地址：
联系人：
联系电话：
申请时间：
年月日
（申请书）
合作创业投资机构申请书
市经济信息化委、市财政局：
依据《关于公开征集北京市中小企业创业投资引导基金第九批合作创业投资机构的通知》要求，为促进解决中小企业融资难问题，推动本市创投行业发展，本单位拟申请成为中小企业创业投资引导基金合作创业投资机构。
现提出相关申请材料，请审阅。
附件：
1.创业投资机构基本情况表
2.主要管理人员情况表
3.创业投资机构营业执照副本的复印件
4.参股创投企业的设立方案
5.创业投资机构内部制度文件
6.主要经营管理人的相关材料
7.创业投资业绩相关证明材料
8.创业投资机构最近三年审计报告
9.创业投资机构有关诉讼、或有风险事项说明
10.创业投资机构股东会和董事会决议
11.创业投资机构章程
12.申报材料真实性说明
13.其它需说明事项
法定代表人（签字）：
申请单位（签章）：
附件1
创业投资机构基本情况表
机构名称
注册地点
办公地点
注册资本
可投资资金规模
法人代表或主要负责人
注册成立时间
股东及出资比例
联系人
机构网址
联系方式
Tel：
E-mail：
拟设立公司注册金额
其中：
申报机构出资
拟申请引导基金出资
其他股东简介及出资情况
投资领域
投资成功案例
（包括但不限于：
被投资企业介绍，投资金额，退出及回报情况等。
可另附文字说明）
附件2
主要管理人员情况表
序号
姓名
职位
工作经历简介
投资案例
电话/手机
邮件
1
2
3
创业投资机构营业执照副本的复印件。
附件4
参股创投企业的设立方案
（一）经营计划书。
主要内容：
1.拟成立公司基本情况
企业名称：
法定地址：
经营范围：
注册资本：
发起单位：
2.投资人简介
企业或自然人名称：
法定代表人:
职务：
资金来源：
出资情况：
3.市场分析
4.拟开展的主要业务情况（重点包括：
投资地域、投资行业领域及项目选择方式、程序等）
6.项目储备情况
7.公司内部管理制度和风险控制制度及具体措施
8.公司组织形式
董事会、监事会、经理层情况
部门设置情况
各部门专业人员配置情况
9.项目投资管理模式
10.效益分析
11.综合结论
（二）公司章程。
（三）资金募集说明书。
重点包括：
资金来源、募集方式、可投资资金规模、资金到位计划等。
附件5创业投资机构内部制度文件。
内部投资决策机制、风险控制机制、内部激励机制的制度文件。
附件6主要经营管理人的相关材料。
法定代表人简表、高级管理人员简表、主要专业技术人员简表、身份证复印件、相关职业证书复印件等相关材料。
法定代表人简表
出生年月
学历
专业技术职称
毕业学校
所学专业
毕业时间
主要从事专业
工作经历：
工作业绩：
签名：
高级管理人员简表
主要专业技术人员简介
姓名
学历
毕业院校
从事专业
是否获得职业证书
注：
包括总会计师、总经济师、总评估师、首席律师等具有专业技术资格人员。
附件7创业投资业绩相关证明材料。
已投资项目的基本情况、投资回报、项目投资后的增值服务、目前储备的拟投资北京中小企业项目情况。
附件8创业投资机构最近三年经营情况（表）及审计报告。
近三年经营状况
金额单位：
万元
2013年
2014年
2015年
一、总资产
固定资产
流动资金
二、总收入
三、利润
四、税收
经营状况为法定代表人或主要股东近三年经营情况。
附件9创业投资机构有关诉讼、或有风险事项说明。
附件10创业投资机构股东会和董事会决议。
附件11创业投资机构章程（注：
请提供拟申请成为引导基金合作创业投资机构自身的章程）。
附件12申报材料真实性说明。
（承诺申报材料真实有效）
附件13其他需说明事项。
（注：
申报材料及表格等一律用A4纸按顺序左侧装订，并列出目录，一式8份并加盖公章。
）
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