湖南医院评审申请书Word格式.docx

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医院级别医院类别

医院等级评审时间

复评时间复评结论

联系电话传真E-mail

董事长电话E-mail

院E-mail长电话

联系人E-mail电话

拟申报级别：

医院类别医院级别

医院等级

2．

医院申请

按照湖南省医院评审信息化应用评价标准，我院完成了信息化

应用评价的自我评价，经过认真客观自查自评，形成自评报告，实

地核查、考核所要求的各项条件准备就绪，特申请进行现场评价。

医院承诺所提供评审的各类资料真实可靠。

院长（签名）：

（印）

日期：

3．

A基本情况

A床位1A—1编制床位数张，1

张实际开放床位A—21

组织机构及科室设置A2机构设置1A—2人医院信息化领导小组成员_________A—1—12____________________________________，行政职务—1—2组长A2___________________________人，行政职务1—3医院信息化主管领导A—2科室设置2A—2人机构名称专职工作人员数—2—1A2

人，机构计算机专业人员_________人，其中专科学历_________A—2—22人人，硕士学历_________人，博士学历_________本科学历_________

：

—3机构职称高级、中级、初级：

A—22

__________________—4机构上级主管是A—22信息应用状况A3信息应用基础状况—1A3医院信息系统实施情况11A——3信息系统当前状态选项：

士工作站住院护

当前状态）（请在选项前划钩EDBAC

商名称供应

管理信息系统临床信息系统

统门急诊管理系系子病电历统）（EMR统床路径系临（LIS）实验室信息系统统信息系心电图统超声影像信息系统窥镜内影像系统麻醉信息系术手

统诊导医系门急统电医生历子病系

ECABDEABCD

统急门诊挂号系统系历子病电护理

EDCBAEDABC

统系划价收门急诊费可多是否与其他系统集成[电子病历

EDABC]选

统分诊系门诊理集成；

是否与是否与医嘱处

EDABC集成PACS是否与LIS集成；

统门诊输液管理系

EDCABECDAB

统门诊采血管理系

ECDBAABCDE

统门诊帐户管理系

ECABDEADBC

统交金管理系门诊预

EDBACEABDC

统自助服系务

EDCBAEDABC

选包括可多务统务自助服系所提供的服]:

[EABCD

4A.全院使用B.全院建设C.部分使用D.准备建无计划E.

商名称态应供当前状）（请在选项前划钩管理账户挂号就医指导费用查询

打印告查询票据打印检验检查报统统管理系药库医院药事管理系ECDABECDAB静脉药物配置系统（PIVAs）统诊药房管理系门急EDABC

统药住院房管理系EABCD统管理系制剂EBCDA统方点评系处EDCAB统系药抗菌物监测ECDAB

统系合理用药监测EDABC统管理系资源管理系统人事工资医院EBACD（HRP）统员工自助系EABCD

统管理系财务会计ECDAB

统成本核算管理系EDCAB

统预算管理系EBCDA统资产管理系固定ECDAB统效考核系绩EDCAB

统资物材料管理系EDABC

E统出住院病人入,,转管理系BACD

统科研管理系EDABC统理信息系护EBCDA

统病案管理系E编病案流通/目管理系DCAB统

统扫描系微病案缩EDABC

统系医疗统计EABCD

统公自动化系办医院EDBCA

统医学文献管理系EDCAB

统质疗医管理与量控系监EBACDEDCAB）（关系管理系户客统CRM统医生工作站系诊急门EDABC

统病区医生工作站系EBDCA

5．

省级

卫生行

政部门

见意（盖章）

年月日

注：

本申请表一式三份

当前状态）请在选项前划钩（

商名称供应

区域医预约诊疗

医院主管部门意

市州级卫生行政部门意

统信息系重症监护放射科信息系统（RIS

）

EDBCA

ECDAB

PACS系统统病理信息系统床决策支持系临统控系医院感染监统检信息管理系体统系临床知识库

见

ECDAB

EDABC

EABCD

EABCD

ECDAB

EDABC

可多临已经采用的床知识库类型[（盖章）

；

药知识库选]合理用

年

；

临临床辅助诊断知识库月日

识库或图谱知床教科书

远程医疗系统

统远程会诊系

ECDAB

统程教学系远

EDABC

统源共享系远程数字资

EDABC

统远程影像断系诊

EABCD

统断系远程心电诊

统程病理诊断系远

ECDAB

统系程监护远

EDABC

统指导系术远程手

统疗卫生信息系

EACDB

统系

见

：

选]预约诊疗采用方式[可多（盖章）

电话集中预约平台

）Internet（互联网

自助机（工作站复诊）月日

窗口门诊

委托开自行开发；

B.所用的医院信息系统软件是____________（A.2A—3）D.购买成品软件发；

C.合作开发；

_____________________________医院在用的数据库产品有—A33_______________________________医院在用的集成平台有—4A3_______________________________医院在用的数据中心有5—A3基础设施和要求状况A4医院网络中心机房—1A4______________________________面积为—1—1A4__________________，品牌型号为空调为__________________1A——24______________________________KVA，品牌型号为UPS3为1A——4_____________________________防雷接地为—4—A14______________________________，面积核心异地灾备机房位于51—A—4

6．

A—2网络应用状况4A—2—1医院具有的独立并且物理隔离的网络数_________个4A—2—2医院网络主干带宽为____________（G/M）4A—2—3工作站桌面网络带宽为____________（G/M）4A—2—4医院网络采用的架构为______________________4A—2—5医院网络目前预设节点总数为_______________个4A—2—6医院信息系统应用使用节点总数为___________个4A—3网络设备状况4A—3—1医院核心交换机__________台，分别采用的品牌为4__________，

型号为____________________

A—3—2医院采用交换设备数量为__________台4A—3—3医院在用的无线接入点（AP）的数量为__________个，涵盖4医

院的______________________________区域

A—3—4目前无线网络在医院的应用范围是________________________4A—4硬件设备状况4A—4—1医院服务器设备包括的类别________________________________4A—4—2医院核心服务器设备___________台，其中HIS系统数据库服4务器_________台，与之相配套的HIS系统数据库容灾（备用）

服务器_______台，品牌分别为

_____________________________，

型号为____________________________

A—4—3医院存储设备________台4A—4—4医院存储设备主要应用在____________________________业务4上

A—4—5医院目前集中存储容量为______________4

7．

A—4—6医院目前使用有备份数据信息的设备________台，用途分别4为

________________________________________________

A—4—7医院目前终端设备计算机_________台，打印机__________台4A—5安全实施状况4A—5—1医院目前制定的与安全相关制度有________________________4A—5—2医院信息系统应急预案的相关制度有______________________4A—5—3目前使用的信息系统安全设备有_______台，分别为________4________________________________

A—5—4目前医院信息系统使用的网络版杀毒软件是______