03岁婴幼儿神经心理发育诊断量表Word文档格式.docx

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表

（内部资料注意保密）

第一个月

编号：

测评日期：

姓名：

性别：

联系电话：

体格发育：

身高

体重

头围

胸围

牙齿

前囟

智力发育：

月龄组

项目

1△

2

大运动

精细动作

适应能力

语言

社交行为

1（）拉腕坐起头竖片刻

2（）触碰手掌紧握拳

3（）听声音有反应

4（）自发细小喉音

5（）眼跟踪走动的人

6（）俯卧头抬离床面

7（）拔浪鼓留片刻

8（）立刻注意人、玩具

9（）发a、o、e等元音

10（）逗引时有反应

测评情况：

各项得分

测算依据

大运动：

分

精细动作：

适应能力：

语言：

社交行为：

测评日期：

年月日

出生日期：

实足年龄：

个月

智龄：

综合发育商：

第二个月

性别：

1

2△

7（）拔浪鼓留握片刻

9（）发a、o、e等元音

3

4

11（）俯卧抬头45度

12（）拨浪鼓留握30秒

13（）眼跟红球180度

14（）笑出声

15（）见人会笑

16（）俯卧抬头90度

17（）摇动并注视拨浪鼓

18（）找到声源

19（）咿呀作语

20（）认亲人

第三个月

6（）俯卧头抬离床面

7（）拔浪鼓留握片刻

8（）立刻注意人、玩具

3△

5

21（）独坐头身前倾

22（）抓住近处玩具

23（）拿一方木看另一块

24（）对人及物发声

25（）见食物兴奋

第四个月

4△

6

23（）拿一方木看另一块

26（）仰卧翻身

27（）会撕纸

28（）玩具失落会找

29（）叫名字转头

30（）会躲猫猫

第五个月

5△

7

31（）独坐自如

32（）耙弄到小丸

33（）方木换手

34（）da-da、ma-ma无所措

35（）对镜有游戏反应

年月日

年月日

个月

第六个月

6△

8

36（）双手扶物可站

37（）试图取第三块方木

38（）有意识地摇铃

39（）模仿声音

40（）懂得成人面部表情

第七个月

7△

9

37（）试图取第三块方木

41（）会爬

42（）拇食指捏小丸

43（）方木对敲

44（）会欢迎,再见

45（）表示不要

第八个月

8△

10

46（）拉栏站起

47（）拇食指动作熟练

48（）拿掉扣方木的杯子玩方木

49（）模仿发语声

50（）懂得常见人及物的名称

第九个月

体格发