中国门静脉高压经颈静脉肝内门体分流术临床实践指南Word文档格式.docx

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高血压,门静脉;

门体分流术,经颈静脉肝内;

诊疗准则（主题）

中图分类号:

R575.2文献标志码:

B文章编号:

1001-5256（2019）12-2694-06

CCIclinicalpracticeguidelines:

ManagementofTIPSforportalhypertension

TheChineseCollegeofInterventionalists

Abstract:

Portalhypertension（PH）isoneofthemaincomplicationsofcirrhosis.Transjugularintrahepaticportosystemicshunt（TIPS）isthepercutaneouscreationofaconduitfromthehepaticveintotheportalveinthatisusedtomanageconsequencesofPH（i.e.,varicealbleedingandrefractoryascites）andusedasabridgingtherapytolivertransplantfordecompensatedcirrhosis.ThefollowingClinicalPracticeGuidelines（CPGs）presentsprofessionassociationalrecommendationsoftheChineseCollegeofInterventionalists（CCI）onTIPSforPH.TheCPGswaswrittenbymorethan30expertsinthefieldofTIPSinChina（includinginterventionalradiologists,liversurgeons,hepatologistsandgastroenterologist,etal.）.Thepanelofexperts,producedtheseCPGsusingevidencefromPubMedandCochranedatabasesearchesandcombinedwithrelevantexpertconsensusesandhighqualityclinicalresearchesinChinaprovidinguptodateguidanceonTIPSforPHwiththeonlypurposeofimprovingclinicalpractice.

Keywords:

livercirrhosis;

hypertension,portal;

portasystemicshunt,transjugularintrahepatic;

practiceguidelinesastopic

门静脉高压可以引起一系列严重临床症状,如食管胃底静脉曲张破裂出血､顽固性胸腹水等,肝硬化则是门静脉高压最常见和最主要的原因｡经颈静脉肝内门体分流术（transjugularintrahepaticportosystemicshunt,TIPS）通过在肝静脉与门静脉之间的肝实质内建立分流道,以微创的方式从结构上显著降低门静脉阻力,是降低肝硬化患者门静脉压力的关键措施之一｡

目前TIPS已广泛地用于治疗肝硬化门静脉高压所致食管胃静脉曲张破裂出血､顽固性胸腹水､Budd-Chiari综合征及肝窦阻塞综合征等｡经过近30年的不断探索和发展,特别是随着专用覆膜支架的临床应用,临床医师对TIPS的适应证､禁忌证､技术操作标准､分流道支架选择和术后并发症等方面有了新的认识[1-3]｡但目前国内存在着如TIPS操作流程及围手术期管理欠规范､技术质量控制管理欠佳､相关临床数据缺少标准化采集及录入管理等问题,从而限制国内TIPS技术的进一步提升与发展｡基于目前国内TIPS领域存在的问题,中国医师协会介入医师分会组织国内TIPS领域相关专家依据中国临床实践指南的评价标准[4],共同制定了本指南｡本指南以已发表的文献为基础,主要面向临床医师,在应用中兼顾灵活性｡采用证据质量分级和推荐强度系统｡证据质量分为高（A）､中（B）､低或极低（C）3个等级,推荐强度分为强

（1）､弱

（2）2个等级（表1）｡证据质量越高,推荐强度越强｡在没有明确证据存在的条件下,推荐意见主要基于参与讨论专家的共识｡本指南已在国际实践指南注册平台（www.guidelines-registry.cn）注册且获得指南注册号:

IPGRP-2019CN005｡本指南发表后,计划每5年更新1次｡

1TIPS操作准入标准

TIPS建议在具备开展三级以上综合介入诊疗手术的医疗中心开展,中心有门静脉高压症多学科诊治团队支撑,TIPS操作者应限于具备丰富的肝脏､心肺血流动力学相关专业知识的介入放射科医师或受过专门训练并在以下方面有经验的医师:

（1）能通过肝静脉或下腔静脉穿刺并插管至门静脉;

（2）能评估及解释肝脏和心肺血流动力学;

（3）能熟练掌握经导管栓塞技术;

（4）能处理操作相关并发症｡TIPS是否可行,需由介入放射学及消化肝病学等专家多学科评估临床适应性及技术可行性｡对于高危患者,应邀请外科医师评估患者是否适合肝移植｡

2TIPS适应证

2.1急性食管静脉曲张出血

2.1.1早期TIPS

推荐意见1:

对于食管静脉曲张（esophagealvarices,EV）急性出血的患者,在初次药物联合内镜治疗后,若存在治疗失败的高

危因素[Child-Pugh评分C级（≤13分）或Child-Pugh评分B级且内镜证实有活动性出血],在没有禁忌证的情况下,应在72h内（最好在24h内）行覆膜支架TIPS治疗｡（A1级）

根据肝静脉压力梯度（hepaticvenouspressuregradient,HVPG）可将急性静脉曲张出血患者分为高危组（HVPG≥20mmHg）和低危组（HVPG<

20mmHg）,对高危组早期（24h内）实施TIPS,较药物联合内镜治疗的出血控制失败率（分别为12%和50%）以及6周病死率（分别为35%和62%）显著降低[5]｡虽然HVPG测定逐渐推广普及,但其为微创侵入性操作,部分中心目前仍无法作为常规筛选的手段,临床中更多的还是按实验室指标和临床症状来界定高危因素｡对急性静脉曲张出血的Child-Pugh评分C级（≤13分）或Child-Pugh评分B级､内镜证实有活动性出血的高危患者,在出血后72h内行覆膜支架TIPS,与采用药物联合内镜治疗相比,控制急性出血失败或再出血率显著减低,近期或远期生存率明显提高,而肝性脑病（hepaticencephalopathy,HE）的发生率没有增加[6-8]｡但也有学者[9-10]认为早期TIPS较标准治疗并未明显改善患者的生存情况｡因此,早期TIPS的获益人群仍有待新的大样本的多中心随机临床对照研究进一步界定｡2.1.2挽救性TIPS

推荐意见2:

经内科药物治疗和内镜治疗失败的急性EV出血,覆膜支架TIPS可以作为挽救治疗措施｡（B1级）

急性EV出血是肝硬化患者的致命性并发症之一,即使经过血管活性药物（特利加压素或生长抑素等）､内镜治疗和预防性抗生素治疗,仍然有10%~15%的急性EV患者存在持续性出血或早期复发出血[2,11]｡对于此类患者,可选择“挽救性”TIPS治疗[12-13]｡

2.2胃静脉曲张出血（gastricvaricealbleeding,GVB）

推荐意见3:

对保守治疗难以控制的急性胃静脉曲张（gastricvarices,GV）出血的患者,TIPS可作为挽救治疗措施,同时栓塞曲张静脉｡（B1级）

推荐意见4:

胃底静脉曲张破裂出血（GOV2）和孤立性胃静脉曲张（isolatedgastricvaricestype1,IGV1）（排除胰源性门静脉高压）有较高的早期再出血率,优先考虑覆膜支架TIPS控制急性出血｡（B1级）

GV分型:

GOV1,EV沿胃小弯延伸至贲门以下;

GOV2,EV延伸至胃底;

IGV1,孤立性胃静脉曲张位于胃底;

IGV2,孤立性胃静脉曲张位于胃体､胃窦和十二指肠[14]｡

对保守治疗难以控制的急性GVB,挽救性TIPS可以使高达95%的患者获得迅速止血[15]｡对于GOV1､GOV2及IGV静脉曲张出血的高危患者（Child-PughC级≤13分或Child-PughB级伴活动性出血）,应在72h内（最好在24h内）行覆膜支架TIPS治疗[5-9]｡

2.3预防EV再出血

推荐意见5:

预防EV再出血时,TIPS可以作为内镜联合药物治疗失败后的二线治疗｡而对于合并以下情况:

（1）非选择性β受体阻滞剂（non-selectiveβblockers,NSBB）不耐受或应用NSBB作一级预防失败者;

（2）合并复发性或顽固性腹水;

（3）合并门静脉血栓;

（4）肝功能较差者,可优先选择覆膜支架TIPS｡（A1级）

静脉曲张出血后,如果不采取预防措施,1~2年内再出血的发生率高达60%,病死率高达33%[16]｡尽管随着覆膜支架的应用,TIPS支架的通畅率明显改善,与内镜联合药物治疗相比,TIPS降低了再出血的发生率,但增加了HE等并发症的风险[10,17]｡在内镜联合药物的标准治疗中,NSBB的使用起到了关键性作用[18];

因此,在患者存在NSBB不耐受或者在应用NSBB作为一级预防方案的同时仍出现出血时,可优先考虑采用覆膜支架TIPS[2]｡而在合并门静脉血栓的患者中采用TIPS预防再出血,相比内镜联合药物能够明显降低再出血率,提高门静脉再通率,且不增加HE发生率,但在改善生存方面差异仍无统计学意义[19]｡一项多中心大样本的观察研究结果表明,相比内镜联合药