中枢神经系统感染的抗菌治疗俞云松资料下载.pdf
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如狂犬病毒经脊神经、三叉神经等进入经等进入CNSCNS脑脊液通路：
脑脊液通路：
经过腰穿或外伤，直接接种病经过腰穿或外伤，直接接种病原菌原菌5病理及发病机制感感染染直接损害直接损害炎性反应炎性反应免疫反应免疫反应形成包涵体形成包涵体脱髓鞘脱髓鞘出血、吸收、液化出血、吸收、液化细胞肿胀、坏死细胞肿胀、坏死6病理“血管套”：
脑组织充血水肿，单核、淋巴细胞等浸润，血管套”：
脑组织充血水肿，单核、淋巴细胞等浸润，围绕血管形成围绕血管形成噬神经现象：
噬神经现象：
胶质细胞、中性粒细胞侵入神经细胞内胶质细胞、中性粒细胞侵入神经细胞内软化灶：
神经组织坏死、液化，形成镂空筛网壮软化软化灶：
神经组织坏死、液化，形成镂空筛网壮软化定义细菌性脑膜炎定义细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎是指各种细菌性脑膜炎是指各种化脓性细菌化脓性细菌引起的引起的以脑膜为主的炎症。
以脑膜为主的炎症。
发热、头痛、脑膜刺发热、头痛、脑膜刺激征阳性及脑脊液脓激征阳性及脑脊液脓性改变为主要临床表性改变为主要临床表现现脑膜炎球菌脑膜炎球菌流感杆菌流感杆菌肺炎链球菌肺炎链球菌大肠埃希菌大肠埃希菌葡萄球菌葡萄球菌李斯特菌李斯特菌厌氧菌厌氧菌等等等等硬脑膜硬脑膜蛛网膜蛛网膜蛛网膜下腔蛛网膜下腔蛛网膜颗粒蛛网膜颗粒软脑膜软脑膜大脑镰大脑镰上矢状窦上矢状窦脑膜结构脑膜结构脑脊液及循环脑脊液及循环CerebralSpinalFluid侧脑室侧脑室室间孔室间孔脉络丛产生脉络丛产生第三脑室第三脑室脉络丛产生脉络丛产生中脑水管中脑水管第四脑室第四脑室脉络丛产生脉络丛产生正中孔、外侧孔正中孔、外侧孔蛛网膜下隙蛛网膜下隙蛛网膜颗粒蛛网膜颗粒上矢状窦上矢状窦细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎发病机制发病机制发生于菌血症或发生于菌血症或败血症之后败血症之后继发于海绵窦血继发于海绵窦血栓性静脉炎栓性静脉炎血行播散血行播散头部外伤或伴有头部外伤或伴有颅骨骨折所致的颅骨骨折所致的脑脊液鼻漏、腰脑脊液鼻漏、腰穿等穿等直接感染直接感染邻近感染邻近感染蔓延蔓延邻近感染灶直接邻近感染灶直接侵犯，如中耳炎侵犯，如中耳炎、乳突炎、鼻窦、乳突炎、鼻窦炎等炎等CurrentOpinioninNeurology2010,23:
312318细菌性脑膜炎是以脑膜细菌性脑膜炎是以脑膜为主的炎症改变：
为主的炎症改变：
蛛网膜、软脑膜炎症蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物，脓性渗出物弥漫性脑水肿弥漫性脑水肿闭塞性小血管炎闭塞性小血管炎病理生理病理生理细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎概况概况全世界每年约有全世界每年约有120万万细菌性脑膜炎患者细菌性脑膜炎患者在感染性疾病中细菌性脑膜炎是常见的死因（在感染性疾病中细菌性脑膜炎是常见的死因（前前10位位），每年全世界大约有），每年全世界大约有13.5万万人死于细菌性人死于细菌性脑膜炎；
脑膜炎；
幸存者中容易有神经系统后遗症幸存者中容易有神经系统后遗症UPTODATE症状：
症状：
起病急，畏寒发热、头痛、喷射性呕吐、嗜睡、起病急，畏寒发热、头痛、喷射性呕吐、嗜睡、烦躁、继而发展成意识障碍、谵妄或昏迷，甚至休克烦躁、继而发展成意识障碍、谵妄或昏迷，甚至休克脑膜刺激征脑膜刺激征：
包括颈项强直、克氏征：
包括颈项强直、克氏征（KernigKernig）和布和布氏征氏征（BrudzinskiBrudzinski）阳性。
阳性。
临床表现临床表现细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎临床表现临床表现细菌性脑膜炎临床表现细菌性脑膜炎临床表现症状或体征症状或体征相对频率（）相对频率（）头痛头痛90发热发热90脑膜刺激征脑膜刺激征85意识改变意识改变80呕吐呕吐35抽搐抽搐30局灶神经症状局灶神经症状10-20视乳头水肿视乳头水肿5InfectDisClinNAm23（2009）609623细菌性脑膜炎脑脊液典型表现细菌性脑膜炎脑脊液典型表现检查项目检查项目典型表现典型表现压力压力180mmH180mmH22OO白细胞计数白细胞计数1000100050005000101066/L/L中粒百分数中粒百分数8080蛋白蛋白115g/L5g/L葡萄糖葡萄糖40mg/dl40mg/dl（低于血糖（低于血糖4040）乳酸乳酸0.35g/L0.35g/L革兰染色革兰染色60609090阳性阳性细菌培养细菌培养70708585阳性阳性UPTODATE细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎诊断诊断流行病学资料：
年龄、季节、伴发疾病、入侵流行病学资料：
年龄、季节、伴发疾病、入侵途径途径临床表现（症状及体征）临床表现（症状及体征）发热：
发热：
颈项强直：
皮疹：
3/4为脑膜炎球菌感染为脑膜炎球菌感染局灶症状：
局灶症状：
抽搐抽搐脑脊液改变脑脊液改变病原学诊断病原学诊断中枢神经系统感染中枢神经系统感染鉴别诊断鉴别诊断化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎结核性脑膜炎结核性脑膜炎隐球菌性脑膜炎隐球菌性脑膜炎病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎起病起病急急缓慢缓慢急性急性/亚急性亚急性更缓慢亚急性更缓慢亚急性/慢性慢性急急既往史既往史中耳炎中耳炎其他部位结核其他部位结核的依据的依据长期用抗生素激素长期用抗生素激素养鸽子养鸽子上感、腹泻上感、腹泻脑膜刺激征脑膜刺激征明显明显明显明显不明显不明显不明显不明显颅神经受损颅神经受损无无多组（晚期）多组（晚期）视力损伤早而明显视力损伤早而明显无无胸片胸片可有肺炎可有肺炎肺结核肺结核真菌性肺炎真菌性肺炎无无WBC/N/CRP/PCT升高多见升高多见正常正常/轻度升高轻度升高正常多见正常多见正常，乙脑例外正常，乙脑例外脑脊液压力脑脊液压力高高高高明显高明显高较高或正常较高或正常脑脊液常规脑脊液常规106/L成千上万以粒成千上万以粒细胞为主细胞为主100-500-1000以以单核淋巴细胞单核淋巴细胞为主为主100-500以单核、淋以单核、淋巴细胞为主巴细胞为主100-500以淋巴细以淋巴细胞为主胞为主脑脊液生化脑脊液生化糖糖氯氯蛋白蛋白ADA糖糖氯氯蛋白蛋白ADA糖糖氯氯蛋白蛋白ADA-糖糖-氯氯-蛋白蛋白ADA-病原学检查涂片病原学检查涂片培养培养革兰染色革兰染色抗酸染色抗酸染色墨汁涂片墨汁涂片抗体检测抗体检测细菌培养阳性细菌培养阳性（血（血/CSF）结核菌培养阳结核菌培养阳性、性、PPD试验试验T-SPOT血血/CSF培养培养隐球菌荚膜多糖抗隐球菌荚膜多糖抗原原细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎病原学病原学与以下有关：
与以下有关：
发病场所：
院内？
院外？
年龄：
原发感染灶：
基础疾病？
疫苗应用？
细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎病原学（社区）病原学（社区）中国社区：
约中国社区：
约80%社区获得性细菌性脑膜炎最常见的社区获得性细菌性脑膜炎最常见的病原菌为病原菌为肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌；
肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌；
美国和北欧地区社区获得的细菌性脑膜炎常见细菌美国和北欧地区社区获得的细菌性脑膜炎常见细菌肺炎链球菌：
肺炎链球菌：
47%51%。
脑膜炎奈瑟氏菌：
25%37%李斯特菌：
李斯特菌：
4%8%NEnglJMed1997;
337（14）:
9706.NEnglJMed2004;
351（18）:
184959.NeurologyIndia，2011
（2）院内获得细菌性脑膜炎院内获得细菌性脑膜炎脑外科术后脑外科术后India细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎原发病灶不同的病原体原发病灶不同的病原体血行播散血行播散直接感染直接感染邻近感染邻近感染蔓延蔓延邻近感染灶直接邻近感染灶直接侵犯，如中耳炎侵犯，如中耳炎、乳突炎、鼻窦、乳突炎、鼻窦炎等炎等肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌厌氧菌厌氧菌发生于菌血症或发生于菌血症或败血症之后败血症之后继发于海绵窦血继发于海绵窦血栓性静脉炎栓性静脉炎肺炎链球菌肺炎链球菌葡萄球菌葡萄球菌其他部位入侵导其他部位入侵导致血流感染的病致血流感染的病原菌原菌头部外伤或伴有头部外伤或伴有颅骨骨折所致的颅骨骨折所致的脑脊液鼻漏、腰脑脊液鼻漏、腰穿等穿等葡萄球菌葡萄球菌链球菌链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎病原学病原学诱发因素诱发因素病原学病原学年龄年龄1月龄月龄无乳链球菌、大肠埃希菌、李斯特菌、克雷伯菌属无乳链球菌、大肠埃希菌、李斯特菌、克雷伯菌属1-24月龄月龄无乳链球菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌、无乳链球菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌2-50岁（不含岁（不含2岁）岁）肺炎链球菌肺炎链球菌50岁岁肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、李斯特菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、李斯特菌、需氧革兰阴性杆菌需氧革兰阴性杆菌免疫功能缺陷免疫功能缺陷肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、李斯特菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、李斯特菌、需氧革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）需氧革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）颅底骨折颅底骨折肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、化脓性链球菌、无乳链球菌无乳链球菌头部外伤、神经外科手术后头部外伤、神经外科手术后金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌（尤其是表葡菌）金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌（尤其是表葡菌）需氧革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）需氧革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）细菌性脑膜炎和脑脓肿细菌性脑膜炎和脑脓肿治疗治疗尽快检出病原菌：
脑脊液涂片染色、细菌培养、尽快检出病原菌：
脑脊液涂片染色、细菌培养、血培养，进行药敏试验血培养，进行药敏试验病原菌未明确前，根据临床资料作出病原判断，病原菌未明确前，根据临床资料作出病原判断，尽早开始经验治疗。
尽早开始经验治疗。
在获知细菌培养及药敏结果后，根据经验治疗疗在获知细菌培养及药敏结果后，根据经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药。
效和药敏试验结果调整用药。
脑脓肿：
必要时的引流脑脓肿：
必要时的引流脑外科术后颅内感染病原菌分布脑外科术后颅内感染病原菌分布AliciaIH,JonathanRE,JeanP,etal.Antimicrobial-ResistantPathogensAssociatedWithHealthcare-AssociatedIn
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