艾滋病诊疗指南第三版_精品文档资料下载.pdf

艾滋病诊疗指南第三版_精品文档资料下载.pdf

《艾滋病诊疗指南第三版_精品文档资料下载.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《艾滋病诊疗指南第三版_精品文档资料下载.pdf（17页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

中华医学会感染病学分会艾滋病学组牵头，于年制订了我国枟艾滋病诊疗指南枠（以下简称枟指南枠）第一版，年进行了更新。

第三版枟指南枠是在年第二版枟指南枠的基础上参照国内外最新研究成果和国内临床实践修订而成。

本指南将根据最新的临床医学证据进行定期的修改和更新。

1流行病学主要存在于感染者和患者的血液、精液、阴道分泌物、胸腹水、脑脊液和乳汁中，经以下三种途径传播：

性接触（包括同性、异性和双性性接触），血液及血制品（包括共用针具静脉注射毒品、介入性医疗操作、纹身等）和母婴传播（包括经胎盘、分娩时和哺乳传播）。

握手拥抱、礼节性亲吻、同吃同饮等日常生活接触不会传播。

的高危人群有：

男同性恋者、静脉注射毒品依赖者、与经常有性接触者。

疫情报告：

推广艾滋病自愿咨询和检测，一旦发现患者，应按照国家规定的乙类传染病及时向所在地疾病预防控制中心报告疫情并采取相应的措施。

医学管理：

遵循保密原则，加强对患者的随访，提供医学和心理咨询。

预防措施：

树立健康的性观念，正确使用安全套，采取安全性行为；

不吸毒，不共用针具；

普及无偿献血，对献血员进行筛查；

加强医院管理，严格执行消毒制度，控制医院交叉感染，预防职业暴露感染；

控制母婴传播。

对患者的配偶、性接触者，与患者共用注射器的静脉药物依赖者以及患者所生的子女，进行医学检查和检测，为其提供相应的咨询服务。

2病原学特征属于反转录病毒科慢病毒属中的人类慢病毒组，为直径球形颗粒，由核心和包膜两部分组成。

核心包括两条单股链、核心结构蛋白和病毒复制所必须的酶类，含有反转录酶（、），整合酶（，）和蛋白酶（、）。

核心外面为病毒衣壳蛋白（、）。

病毒的最外层为包膜，其中嵌有外膜糖蛋白和跨膜糖蛋白。

基因组全长约，含有gag、pol、env个结构基因、个调节基因（tat反式激活因子、rev毒粒蛋白表达调节子）和个辅助基因（nef负调控因子、vpr病毒蛋白、vpu病毒蛋白和vif病毒感染因子）。

是一种变异性很强的病毒，各基因的变异程度不同，env基因变异率最高。

发生变异的主要原因包括反转录酶无校对功能导致的随机变异；

宿主的免疫选择压力；

病毒与宿主之间的基因重组；

以及药物选择压力，其中不规范的抗病毒治疗是导致耐药性的重要原因。

我国以-为主要流行株，已发现的有、（欧美）、（泰国）、和个亚型，还有不同流行重组型，目前流行的-主要亚型是重组型。

年起在部分地区发现并证实我国中华临床感染病杂志年月第卷第期，有少数-感染者。

需借助易感细胞表面的受体进入细胞，包括第一受体（，主要受体）和第二受体（和等辅助受体）。

根据对辅助受体利用的特性将分为和毒株。

型病毒通常只利用受体，而型病毒常常同时利用、和受体，有时还利用受体。

在人体细胞内的感染过程包括：

（）吸附及穿入：

-感染人体后，选择性地吸附于靶细胞的受体上，在辅助受体的帮助下进入宿主细胞；

（）环化及整合：

病毒在反转录酶作用下，形成，在聚合酶作用下形成双股，在整合酶的作用下，新形成的非共价结合的双股整合入宿主细胞染色体中。

这种整合的病毒双股即前病毒；

（）转录及翻译：

前病毒被活化而进行自身转录时，病毒转录形成，一些经加帽加尾成为病毒的子代基因组；

另一些经拼接而成为病毒，在细胞核蛋白体上转译成病毒的结构蛋白和非结构蛋白，合成的病毒蛋白在内质网核糖体进行糖化和加工，在蛋白酶作用下裂解，产生子代病毒的蛋白和酶类；

（）装配、成熟及出芽：

蛋白与病毒结合装配成核壳体，通过芽生从胞浆膜释放时获得病毒体的包膜，形成成熟的病毒颗粒。

在外界环境中的生存能力较弱，对物理因素和化学因素的抵抗力较低。

一般消毒剂如：

碘酊、过氧乙酸、戊二醛、次氯酸钠等对有效的消毒剂，对也都有良好的灭活作用。

因此，对有效的消毒和灭活方法均适用于。

除此之外，的酒精也可灭活，但紫外线或射线不能灭活。

对热很敏感，对低温耐受性强于高温。

处理可使在体外对人的淋巴细胞失去感染性，但不能完全灭活血清中的；

处理可将完全灭活。

3实验室检查的实验室检测主要包括抗体检测、核酸定性和定量检测、淋巴细胞计数、基因型耐药检测等。

-抗体检测是感染诊断的金标准；

核酸定量（病毒载量）和淋巴细胞计数是判断疾病进展、临床用药、疗效和预后的两项重要指标；

基因型耐药检测可为高效抗反转录病毒治疗（）方案的选择和更换提供指导。

-抗体检测包括筛查试验和补充试验。

-抗体筛查方法包括酶联免疫吸附试验（）、化学发光或免疫荧光试验、快速检测（斑点和斑点免疫胶体金或胶体硒快速试验、明胶颗粒凝集试验、免疫层析试验）等。

补充试验常用的方法是免疫印迹法（）。

筛查试验呈阴性反应可出具-抗体阴性报告，见于未被感染的个体，但处于窗口期的新近感染者筛查试验也可呈阴性反应。

若呈阳性反应，应用原有试剂和另外一种不同原理或不同厂家的试剂进行重复检测，或另外两种不同原理或不同厂家的试剂进行重复检测，如两种试剂复测均呈阴性反应，则为抗体阴性；

如有一种或两种试剂呈阳性反应，需进行抗体补充试验。

补充试验无特异性条带产生，报告-抗体阴性。

补充试验出现-抗体特异带，但不足以判定阳性，报告-抗体不确定，可在周后随访；

如带型没有进展或呈阴性反应，则报告阴性；

如随访期间发生带型进展，符合抗体阳性判定标准则为抗体阳性，如带型仍不满足阳性标准，继续随访到周。

如带型没有进展或呈阴性反应则报告阴性；

满足阳性诊断标准则报告阳性，不满足阳性标准可视情况决定是否继续随访。

经补充试验-抗体阳性者，出具-抗体阳性确认报告，并按规定做好咨询、保密和报告工作。

对于有明确流行病学史且筛查试验阳性，补充试验不确定者可尽早行核酸定量检测以帮助确诊。

病毒载量测定病毒载量一般用血浆中每毫升的拷贝数或每毫升国际单位（）来表示。

测定病毒载量的常用方法有反转录（-）、核酸序列依赖性扩增（）技术、分枝信号放大系统（）和实时荧光定量扩增技术（-）。

不同病毒载量检测方法比较见表。

病毒载量测定的临床意义包括预测疾病进程、提供开始抗病毒治疗依据、评估治疗效果、指导治疗方案调整，也可作为感染诊断的参考指标。

小于月龄的婴幼儿感染诊断可以采用核酸检测方法，以两次核酸检测阳性结果作为诊断的参考依据，月龄以后再经抗体检测确认。

载量检测结果低于检测下限，报告本次实验结果低于检测下限，见于没有感染的个体、接受成功的抗病毒治疗或机体自身可有效抑制病毒中华临床感染病杂志年月第卷第期，复制的部分感染者。

载量检测结果高于检测下限，可结合流行病学史及抗体初筛结果作为诊断感染的辅助指标。

推荐病毒载量检测频率：

对于已接受抗病毒治疗个月以上、病毒持续抑制的患者，可每个月检测次。

个月内或病毒载量抑制不理想或需调整治疗方案时，病毒载量的检测频率需根据患者的具体情况由临床医师决定。

如条件允许，建议未治疗的无症状感染者每年检测次。

初始治疗或调整治疗方案前、初治或调整治疗方案初期每周检测次，以便尽早发现病毒学失败。

病毒载量低于检测下限后，每个月检测次，对于依从性好、病毒持续抑制达年以上、临床和免疫学状态平稳的患者可每个月检测次，但如出现相关临床症状或使用激素或抗肿瘤化疗药物则建议每个月检测次载量。

淋巴细胞检测淋巴细胞是感染最主要的靶细胞，感染人体后，出现淋巴细胞进行性减少，淋巴细胞比值倒置现象，细胞免疫功能受损。

如果进行，淋巴细胞在病程的不同阶段可有不同程度的增加。

目前常用的淋巴细胞亚群检测方法为流式细胞术，可以直接获得淋巴细胞数绝对值，或通过白细胞分类计数后换算为淋巴细胞绝对数。

淋巴细胞计数的临床意义：

了解机体的免疫状态和病程进展、确定疾病分期、判断治疗效果和感染者的临床并发症。

淋巴细胞计数的检测间隔时间需根据患者的具体情况由临床医师决定：

一般建议对于淋巴细胞计数个的无症状感染者，每个月应检测次；

对于已接受的患者在治疗的第一年内应每个月检测次，治疗一年以上且病情稳定的患者可改为每个月检测次。

对于抗病毒治疗后患者体内病毒被充分抑制，淋巴细胞计数长期处于稳定水平的患者无需频繁进行检测：

淋巴细胞计数在个的患者建议每个月检测次；

个的患者可选择性进行淋巴细胞计数检测。

但对于以下患者则需再次定期检测淋巴细胞计数：

发生病毒学突破患者、出现艾滋病相关临床症状的患者、接受可能降低淋巴细胞计数治疗的患者。

基因型耐药检测耐药检测结果可为艾滋病治疗方案的制订和调整提供重要参考，耐药检测方法有基因型和表型检测，目前国外及国内多用基因型。

推荐在以下情况进行基因型耐药检测：

抗病毒治疗病毒载量下降不理想或抗病毒治疗失败需要改变治疗方案时；

进行抗病毒治疗前（如条件允许）。

对于抗病毒治疗失败者，耐药检测在病毒载量拷贝且未停用抗病毒药物时进行，如已停药需在停药周内进行基因型耐药检测。

表1不同病毒载量检测方法的比较检测方法代表产品检测范围扩增的亚型样品量抗凝剂样本检测样本要求-标准：

拷贝超敏：

拷贝组标准：

超敏：

或血浆内分离血浆，运输前在或冷冻瞮-拷贝组或或肝素全血、血浆、血清、精液、组织等内分离血清或血浆，运输前在或冷冻-3版：

拷贝组或或肝素血浆、血清内分离血浆，运输前在或冷冻-与国产试剂盒：

拷贝组亚型和重组亚型，组和组或血浆内分离血浆，运输前在或冷冻-拷贝组和组的所有亚型注：

-反转录；

核酸序列依赖性扩增；

分枝信号放大系统；

-实时荧光定量；

乙二胺四乙酸；

枸橼酸葡萄糖；

外周血单个核细胞中华临床感染病杂志年月第卷第期，基因型检测出现耐药，表示该感染者体内病毒可能耐药，同时需要密切结合临床情况，充分考虑感染者的依从性，对药物的耐受性及药物的代谢吸收等因素进行综合评判。

改变抗病毒治疗方案需要在有经验的医师指导下才能进行。

耐药结果阴性，表示该份样品通过基因型耐药检测未检出耐药性，但不能确定该感染者不存在耐药情况。

4发病机制主要侵犯人体的免疫系统，包括淋巴细胞、巨噬细胞和树突状细胞等，主要表现为淋巴细胞数量不断减少，最终导致人体细胞免疫功能缺陷，引起各种机会性感染和肿瘤的发生。

进入人体后，在到达局部淋巴结，左右在外周血中可以检测到病毒成分，继而产生病毒血症，导致急性感染，以淋巴细胞数量短期内一过性迅速减少为特点。

大多数感染者未经特殊治疗，淋巴细胞数可自行恢复至正常水平或接近正常水平。

由于机体的免疫系统不能完全清除病毒，形成慢性感染，包括无症状感染期和有症状感染期。

无症状感染期持续时间变化较大（数月至数十年不等），平均约年，表现为淋巴细胞数量持续缓慢减少（多为个）；

进入有症状期后淋巴细胞再次快速地减少，多数感染者淋巴细胞计数在个以下，部分晚期患者甚至降至个以下，并快速减少。

引起的免疫异常除了淋巴细胞数量的减少，还包括淋巴细胞功能障碍和异常免疫激活。

在临床上可表现为典型进展者、快速进展者和长期缓慢进展三种转归。

影响感染临床转归的主要因素有病毒、宿主免疫和遗传背景等