危重患者护理常规Word格式.docx
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⒊急救护理措施:
快速建立静脉通道,(视病情及药物性质调整滴速),吸氧(视病情调整用氧流量),心电监护,留置导尿,保暖,做好各种标本采集,协助相应检查,必要时行积极术前准备等。
⒋卧位与安全
⑴根据病情采取合适体位。
⑵保持呼吸道通畅,对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物,予以氧气吸入。
⑶牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器,防止舌咬伤、舌后缀。
⑷高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏,必要时给予约束带,防止坠床,确保病人安全。
⑸备齐一切抢救用物、药品和器械,室内各种抢救设置备用状态。
⒌严密观察病情,专人护理,对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察,配合医生积极进行抢救,做好护理记录。
⒍遵医嘱给药,实行口头医嘱时,需复述无误方可使用。
⒎保持各种管道通畅,妥善固定,安全放置,防止脱落、扭曲、堵塞,严格无菌技术,防止逆行感染。
⒏保持大小便通畅:
有尿潴留者采取诱导方法以助排尿,必要时导尿、便秘者视病情予以灌肠。
⒐视病情予以饮食护理:
保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求,禁食病人可予以外周静脉营养。
⒑基础护理
⑴做好三短九洁、五到床头(三短:
头发、胡须、指甲短;
九洁:
头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁;
五到床头:
医、护、饭、药、水到病人床头)。
⑵晨、晚间护理每日2次;
尿道口护理每日2次;
气管切开护理每日2次;
注意眼的保护。
⑶保持肢体功能,加强肢体被动活动或协助主动活动。
⑷做好呼吸咳嗽训练,每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸,以助分泌物排出。
⑸加强皮肤护理,预防压疮。
⒒心理护理:
及时巡视、关心病人,据情作好与家属沟通,建立良好护患关系,以取得病人信任、家属的配合和理解。
二、昏迷患者护理常规
㈠观察要点
⒈严密观察生命体征(T、P、R、B)、瞳孔大小、对光反应。
⒉评估GLS意识障碍指数及反应程度,了解昏迷程度,发现变化立即报告医生。
⒊观察患者水、电解质的平衡,记录24h出入量,为指导补液提供依据。
⒋注意检查患者粪便,观察有无潜反应。
㈡护理要点
⒈呼唤患者:
操作时,首先要呼唤其姓名,解释操作的目的及注意事项。
⒉建立并保持呼吸道通畅:
取侧卧位头偏向一侧,随时清除气管内分泌物,备好吸痰用物,随时吸痰。
⒊保持静脉输液通畅:
严格记录所用药物及量。
⒋保持肢体功能位:
定期给予肢体被动活动与按摩,预防手足挛缩、变形及神经麻痹。
⒌促进脑功能恢复:
抬高床头30-45度或给予半卧位姿势,遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。
⒍维持正常排泄功能:
定时检查患者膀胱有无尿潴留,按时给予床上便器,协助按摩下腹部促进排尿,导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。
⒎维持清洁与舒适:
取出义齿、发卡,修剪指(趾)甲;
每日进行口腔护理两次,保持口腔清洁湿润,可涂石蜡油,唇膏,防止唇裂,定时进行床上檫浴和会阴冲洗,更换清洁衣服。
⒏注意安全:
躁动者应加床档,若出现极度躁动不安者,适当给予约束,意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时,应给予有效降温并放置牙垫,防止咬伤舌颊部,固定各种管路避免滑脱。
⒐预防肺部感染:
定时翻身拍背,刺激患者咳嗽,及时吸痰,注意保暖,避免受凉,使用热水袋时水温不易超过50度,不能直接接触皮肤,防止烫伤。
⒑预防压疮:
使用气垫床,骨突出部分加用海绵垫,保持床单位整洁、平整。
每1-2h翻身一次。
⒒眼部护理:
摘除隐形眼镜交家属保管。
患者眼睑不能闭合时,定时用生理盐水檫洗眼部,用眼药膏或凡士林油纱保护角膜,预防角膜干燥及炎症。
㈢健康教育
⒈取得家属配合,指导家属对患者进行相应的意识恢复训练,帮助患者肢体被动活动与按摩。
⒉心理护理:
关心鼓励患者,使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值,以增加战胜疾病信心。
三、休克患者护理常规
⒈严密观察生命体征(T、P、R、BP)、心率、氧饱和度的变化,观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小〈20mmHg、SBP降至〈90mmHg以下或较前下降20-30mmHg、氧饱和度下降等表现。
⒉严密观察患者意识状态,(意识状态反映大脑组织血液灌注情况),瞳孔大小和对光反射,是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。
⒊密切观察患者皮肤颜色、色泽,有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。
⒋观察中心静脉压(CVP)的变化。
⒌严密观察每小时尿量,是否∠30ml/h;
同时注意尿比重的变化
⒍注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化,以了解患者其他重要脏器的功能。
⒎密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。
⒈取平卧位或休克卧位,保持病房安静。
⒉迅速建立静脉通道,保证及时用药。
根据血压情况随时调整输液速度,给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。
⒊做好一切抢救准备,严密观察病情变化,行心电、呼吸、血压、血氧等监护。
⒋需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术,以便抢救用药,随时监测CVP。
若无条件做深静脉穿刺,应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响,避免皮肤坏死。
⒌保持呼吸道通畅:
采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入,以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。
当呼吸衰竭发生时
应立即准备行气管插管
给予呼吸机辅助呼吸。
对实施机械辅助治疗的按相关术后护理常规护理。
⒍留置导尿,严密测量每小时尿量,准确记录24h出入量,注意电解质情况,做好护理记录。
⒎保持床单位清洁、干燥,注意保暖,做好口腔护理,加强皮肤护理
预防压疮。
⒏做好各种管道的管理与护理,预防各种感染。
⒐病因护理,积极配合医生治疗原发病,按其不同病因进行护理。
⒑做好患者及家属的心理疏导。
⒒严格交接班制度:
交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班每班要详细记录护理记录。
㈢指导要点
⒈进行心理指导,使患者及家属克服对疾病的恐惧感。
⒉指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。
⒊指导患者按时服药,定期随诊。
四、气管切开患者护理常规
⒈注意倾听患者主诉,严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2变化,特别是气管切开,术后三天的患者应重点加强巡视,床旁应备气管切开包。
⒉观察气管分泌物的量及性状。
⒊观察缺氧症状有无改善
⒋严密监测有无并发症的发生,如出血、气胸、纵隔气肿、皮下气肿等。
⒈环境要求:
病室空气新鲜,定时通风,保持室温22-24度左右,相对湿度60%。
⒉仪表要求,工作人员在护理患者时要严格无菌操作,洗手、带口罩、戴手套。
⒊正确吸痰:
防止感染
⑴首先要掌握好恰当的吸痰时机:
一般是在床旁听到患者咽喉部有痰鸣音,患者出现咳嗽或呼吸机气道压力升高有报警,发现氧饱和度突然下降等情况时给予吸痰。
⑵先将吸痰管插入气道超过内套管1-2cm,再开启吸痰负压,左右旋转边退边吸,切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰,吸痰负压不能过大,以防损伤患者气道粘膜,吸引时间一次不超过15秒。
⑶吸痰前后应充分给氧:
吸痰管吸一次换一根,顺序为气道、口腔、鼻腔。
⑷遵医嘱配置气道湿化液:
每24小时更换一次,气管内滴入水份约200ml/日左右,平均每小时约10ml,可在每次吸痰前后给予。
⒋手术创面的护理:
在贴皮肤面以油纱布覆盖,常规每日在严格无菌操作下更换敷料两次并注意观察切口愈合情况,有无感染等征象及分泌物颜色,切口感染后分泌物多呈草绿色或铜绿色,一旦出现应及时进行分泌物培养,以便指导临床用药。
⒌使用带气囊的气管导管时,要随时注意气囊压力,防止漏气。
⒍每日检查套管固定是否牢靠,套管采用双带打手术结法固定,松紧以能容一指为度。
随时调节呼吸机支架,妥善固定呼吸机管道,使气管套管承受最小牵拉,防止牵拉过度致导管脱出。
⒎保持内套管通畅:
(金属导管);
是术后护理的关键。
取出内套管的方法是,左手按住外套管,右手转开管上开关后取出,以防将气管套管全部拔出。
⒏维持下呼吸道通畅:
保持室内温度和湿度,有条件者可用蒸汽吸入疗法。
⒐保持口腔清洁、无异味,口腔护理每日两次。
⒑拔管:
对于原发病以痊愈或减轻,喉梗已解除,作拔管准备工作——试行堵管,可先堵1/3-1/2,观察有无呼吸困难现象,观察24小时呼吸通畅,可行完全性堵管,观察24-48小时后拔管。
对于因非喉部疾病行气管切开者,如无气管插管等喉部可能损伤的病史者,可于呼吸功能衰竭纠正后直接全堵管进行观察,并于24小时后拔管。
拔管1-2天内应严密观察。
⒈吸痰前应与患者进行有效的沟通,减少患者的焦虑和紧张。
⒉佩带气管套管出院者,应告之患者及家属
⑴不可取出外套管,注意固定带是否固定牢固,以防套管滑出发生意外。
⑵沐浴时防止水渗入气管套管内,教会患者及其家属清洁消毒内套管的方法,告诉患者气管切开术迟发性并发症的症状和体征。
五、气管插管患者护理常规
⒈严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2变化。
⒉注意观察导管插入的深度。
⒊观察气管分泌物的性质、颜色。
⒋拔管后的观察
⑴严密观察病情变化
监测心率、血压、血氧饱和度,观察呼吸道是否通畅,呼吸交换量是否足够,皮肤黏膜色泽是否红润,同时遵医嘱行血气分析;
⑵观察有无喉头水肿、黏膜损伤等情况
发现异常及时通知医生处理。
⒉仪表要求:
工作人员在护理患者时要严格无菌操作,洗手、带口罩、戴手套。
⒊无论是经鼻腔或口腔插管均应注意固定牢固,做好标记,防止口腔插管时牙垫脱落,注意导管插入的深度及插管与头颈部的角度。
⒋气囊管理:
定时监测气囊压力,在给气囊放气前或拔除导管前必须清除气囊上滞留物。
⒌保持气管插管通畅:
及时有效的进行气管内吸痰,吸痰管吸一次换一根,顺序为气道、口腔、鼻腔、吸痰前后应充分给氧,一次吸痰时间不超过15秒,吸痰过程中出现气管痉挛、紫绀、躁动不安等情况应停止吸痰,立即通知医生处理。
⒍根据患者的病情:
遵医嘱给予适量的止疼药或镇静药。
⒎气道湿化:
人工气道建立后,上气道的湿化、温化功能缺失,易导致痰液潴留、结痂等并发症应加强气道湿化,遵医嘱配置气道湿化液,每24小时更换一次,气管内滴入水份约200ml/日左右.平均每小时约10ml,可在每次吸痰前后给予。
⒏保持气管插管局部清洁:
固定气管插管的胶布如被污染应立即更换
每天做口腔护理两次。
⒐经鼻或经口插管拔管方法:
⑴原发病治愈应适时拔管,并向患者做好解释,取得患者合作
⑵如无禁忌症,以床头抬高30度以上为宜,以减少返流和误吸
⑶吸引气管插管以上及经口腔排出堆积在套囊以上的分泌物,因其在套囊放气后可被吸入到下呼吸道。
⑷吸入高浓度氧数分钟,每分4~6L,将套管内气体放出
⑸将吸痰管放入气管插管略超过其长度,边吸痰边拔管,以防积存在气管内套管周围的分泌物被误吸
⑹拔管时在呼