成人急性心力衰竭护理实践指南资料下载.pdf

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可用于：

提供临床护理的推荐意见；

制定循证护理实践方案；

制定护理实践的评价标准；

规范培训护理人员。

作为辅助工具，本指南不能取代临床决策，护理人员需要结合具体临床情况执行。

另外，本指南应与中华医学会心血管病学分会制定的中国心力衰竭诊断和治疗指南2014联合使用，后者提供了急性心力衰竭治疗相关的干预措施及推荐意见。

2指南编制说明本指南依据WHO推荐的GRADE证据推荐分级的评价、制定与评估体系进行编制。

指南制定小组通过对急性心力衰竭住院病历护理记录的回顾性分析、关键知情人（心血管领域医师和护士）访谈及心血管护理领域专家小组会议等方式，整理出9个急性心力衰竭护理面临的临床问题，将其转化为PICO模式。

系统检索CochraneLibrary、PubMed、Embase、SCI、CINAHL、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方、中国知网和维普文献数据库，查找国内外发表的相关临床实践指南、系统评价/Meta分析、原始文献等。

最终纳入参考的指南见表1。

采用GRADE系统对结局指标的证据质量进行评价，将证据的质量分为高、中、低和极低四个等级10。

高：

指南制定小组对真实效应值接近效应估计值非常有信心；

中：

指南制定小组对效应估计值有中等程度的信心，真实值可能接近估计值，但仍存在两者大不相同的可能性；

低：

指南制定小组对效应估计值的确信程度有限，真实值可能与估计值大不相同；

极低：

指南制定小组对效应估计值几乎没有信心，真实值很可能与估计值大不相同。

对证据进行检索、综合和评价后，指南制定小组在结合利弊平衡、经济学分析的基础上制定相应的推荐意见，采用GRADE系统，将推荐强度分为强和弱两个等级：

强，明确显示干预措施利大于弊或弊大于利；

弱，利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当。

编者按：

由中华医学会和国家心血管病中心联合主办的“2016中国心脏大会（CHC）”近日在北京召开，在护理论坛开幕式上，作为本次论坛的重要内容，我国首部心血管护理实践指南成人急性心力衰竭护理实践指南发布。

该指南由国家心血管病中心、中国医师协会心力衰竭专业委员会和北京护理学会联合组织和实施编写，编写过程历时近3年。

该指南完善了对急性心力衰竭（AHF）患者的全程标准化无缝管理，细化了干预措施的指导内容，还强调了循证护理实践，注重措施对患者所产生的实际效果。

本期专题摘录了指南的核心内容并邀请了指南主审专家以及指南制定专家成员对指南进行了解读，以期护理同仁学习、应用并推广该指南，以规范AHF护理行为、提高AHF护理水平，推动我国AHF临床护理管理的发展。

指南完整版见本刊官网（http:

/Issues1180ChineseNursingManagementVol.16,No.9,September15,20163指南概要3.1急性心力衰竭护理流程（图1）3.2推荐意见汇总（表2）4推荐意见说明4.1快速评估与分诊4.1.1证据来源HFSA20103；

CCS20125；

AHA20137;

ESC20159。

4.1.2利弊平衡急性心力衰竭发作迅速，可以在几分钟到几小时内（如急性心肌梗死引起的急性心力衰竭），或在1周内恶化（如慢性心力衰竭急性失代偿）2。

不熟知急性心力衰竭症状，可能导致延迟寻求医疗帮助11。

对于可疑急性心力衰竭，快速症状评估，有助于加快患者接受专科治疗的速度12-13；

使用有效的临床评估工具14-15，有助于提高诊断准确性；

系统评价显示，在院外，借助带有监测功能的植入式心脏复律除颤器（ICD）等远程监测设备早期识别可疑急性心力衰竭患者，效果优于通过临床症状识别16。

4.1.3经济学分析无相关经济学分析。

4.1.4证据质量来源证据为中高质量指南。

4.1.5实践指导

（1）不论病因如何，急性心力衰竭均表现为容量负荷过重引起心功能恶化、组织灌注减少，患者症状从呼吸困难、外周水肿加重到威胁生命的肺水肿或心源性休克，均可出现。

左心功能降低的早期征兆为：

患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，心率增加1520次/min；

急性肺水肿患者典型表现为：

突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安，呼吸频率可达3050次/min，听诊心尖部舒张期奔马律，双肺布满湿啰音；

心源性休克主要表现为持续性低血压，收缩压25次/min，呼吸窘迫，吸氧状态下SaO290%）、血流动力学不稳定（血压升高或降低，严重心律失常，心率130次/min）的患者，须立即实施紧急救助9。

（5）依据患者血压水平、末梢循环状况、肺部听诊情况，进行急性心力衰竭临床程度床边分级（表4）2。

（6）护理人员应熟悉急性心力衰竭常见检查项目及其意义（表5）20。

（7）协助医师收集急性心力衰竭病因、诱因（表6）21-22。

（8）可疑急性心力衰竭评价工具有Baggish评分系统、急性心力衰竭早期预警评分系统。

Baggish评分系统14包括8个指标：

NT-proBNP升高（4分）、胸部X线片示间质肺水肿（2分）、端坐呼吸（2分）、无发热（2分）、使用袢利尿剂（1分）、年龄75岁（1分）、肺部啰音（1分）和无咳嗽（1分），05分表示急性心力衰竭可能性低，68分表示急成人急性心力衰竭护理实践指南专题TopicalIssues中国护理管理2016年9月15日第16卷第9期1181性心力衰竭可能性中等，914分表示急性心力衰竭可能性高。

急性心力衰竭早期预警评分系统15包括：

氧饱和度、每小时尿量、心率、情绪状态、呼吸频率5个指标，可预测26h内高危患者急性心力衰竭的发作，适用于重症监护病房进行，每小时评价一次，01分为低危，23分为中危，45分为高危，610分为极高危。

具体评分方法见表7。

4.2专业管理4.2.1结局指标病死率、主要心血管事件、住院天数和再入院率、生活质量、患者满意度、不良反应。

4.2.2利弊平衡研究证实，专业管理相对于非专业管理患者死亡的风险降低23-26。

将患者迅速收入监护病房有助于降低病死率和缩短住院时间27-28。

4.2.3经济学分析研究发现专业心力衰竭管理在首发急性心力衰竭患者中应用有较高的成本效益（敏感性指标包括病死率、再入院率、资源利用率等）8。

4.2.4证据质量证据全部是观察性研究，虽证据等级为低、极低质量，但指南制定小组认为该研究是目前临床实践中最可行的研究，因此应给予足够重视。

4.2.5实践指导

（1）所有可疑急性心力衰竭患者必须尽早接受合理的治疗，“及时治疗（Time-to-Treatment）”的理念在急性心力衰竭中非常重要9。

（2）急性心力衰竭的系统化、规范化专业管理模式，涉及两个方面：

一是多学科团队，成员组成包括急诊医师、危重症医师、心血管专业医师、心血管专业护士、营养师、药剂师、康复医师等；

二是建立心力衰竭专科监护病房（如果可能）8。

（3）在有监护病房的情况下，满足收治标准时，须立即进入监护病房，争取及时治疗。

监护病房收治标准9：

呼吸频率25次/min，SaO290%，中重度呼吸困难，收缩压100mL/h），SaO2上升，心率、呼吸频率下降（12h内），皮温升高，肺部啰音减少。

病情稳定的指标：

症状缓解、可平卧；

生命体征稳定，如心率100次/min，无直立低血压；

出入量平衡；

无或轻度肾功能损伤（慢性肾病患者伴有）；

胸部X线片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常。

（5）病情相对稳定后，转入相应病房进行病因治疗。

转运过程遵守转运指南及相关流程。

（6）安排患者出院时，应将患者纳入随访管理计划28。

（7）急性心力衰竭患者由医院转入基层社区后，延续护理很重要。

可由社区多学科管理团队或心血管专业团队进行持续监测、管理，为患者提供信息和支持。

建议专业人员在患者出院2周内进行随访28。

4.9健康指导4.9.1证据来源CSC20142；

ESC20136；

4.9.2利弊平衡健康教育是急性心力衰竭疾病管理评价的四个指标之一104；

对患者及其家属进行健康宣教，使其更好地参与疾病管理，有助于降低再入院率11；

自我管理可减少心力衰竭急性发作105。

4.9.3经济学分析无相关经济学分析。

4.9.4证据质量来源证据为中等质量指南。

4.9.5实践指导102,105

（1）健康指导策略：

首先评估教育内容对患者而言的可行性、重要性和优先性；

运用示范、解释、描述或讨论等形式进行讲解；

急性期指导时，须注意减少患者因焦虑或环境压力而导致的对信息的曲解；

建议采用健康教育路径进行。

（2）健康指导内容：

讲授内容应简明、个性化，主要包括药物治疗、症状监测、适度活动与休息、日常体质量管理、营养与饮食。

成人急性心力衰竭护理实践指南专题TopicalIssues中国护理管理2016年9月15日第16卷第9期1187（3）药物治疗：

急性心力衰竭患者病情稳定后，须在医师指导下接受心力衰竭规范化药物治疗。

护理人员应向患者及家属解释常用药物，如血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、醛固酮受体拮抗剂等的用法、疗效及不良反应的观察，指导患者遵医嘱服药、定期随访2。

（4）症状监测：

教会患者了解心力衰竭的症状和体征，识别心力衰竭加重的临床表现，如疲乏加重、水肿再现或加重、体质量增加等，及早、积极控制各种急性心力衰竭诱发因素。

（5）适度活动与休息：

避免过度劳累，体力活动以不出现疲乏、活动无耐力等为宜；

急性期须卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。

（6）日常体质量管理：

晨起排空大小便后，在固定时间同一着装下测量。

若体质量在12天内突然增加2kg或3天内体质量增加2kg，应警惕急性心力衰竭的发生，须排除由于食欲改善导致体质量增加；

部分心力衰竭患者存在体质量不增，因此出现体质量不增或减少时，除外警惕血容量不足外，还需要考虑患者是否因饮食不足、出现恶液质而导致干体质量减轻106。

（7）营养和饮食：

急性发作紧急救治期间应禁食；

病情相对平稳后，均衡清淡饮食，每天入量控制在15002000mL；

适量补充维生素和矿物质，服用利尿剂期间，警惕发生低钾血症、低钠血症。

（执笔：

李庆印李峥康晓凤吕蓉张方圆）专家组成员（以姓氏拼音排序）：

参考文献1中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2010,38（3）