中枢性性早熟诊断与治疗共识资料下载.pdf
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由于性发育过早，引起女孩早初潮；
由于骨骼成熟较快，骨龄超过实际年龄而骨骺提前愈合，影响患儿的终身高；
由于第二性征过早发育及性成熟，可能带来相应的心理问题或社会行为异常。
目前国内外普遍应用促性腺激素释放激素类似物（gonadotropinreleasinghormoneanalogs，GnRHa）治疗CPP。
数十年来，世界范围内青春期发育开始的年龄有逐渐提前趋势，CPP的诊断与治疗日益引起人们重视。
为规范儿童CPP的诊疗，中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组早在2007年即制定了中枢性（真性）性早熟诊治指南旧J。
2010年卫生部也组织制定了性早熟诊疗指南（试行）。
3J。
但关于CPP的诊断及GnRHa的临床应用仍存在较多颇具争议的问题，亟待解决。
为此，中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组再次组织专家进行讨论并达成以下共识，以指导儿科内分泌医师对CPP的诊疗。
【CPP的诊断】一、临床诊断根据患儿出现第二性征的时间、症状、体征及实验室检查，首先确定患儿是否为CPP。
性早熟按HPGA功能是否提前启动分为中枢性性早熟（GnRH依赖性、真性、完全性性早熟）、外周性性早熟（非GnRH依赖性、假性性早熟）和不完全性性早熟（部分性性早熟）。
DOI：
103760cmajissn05781310201506004基金项目：
“十二五”国家科技支撑计划项目（2012BAl09804）通信作者：
罗小平，430030武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科，Email：
xpluotjhtjmueduCII标准方案指南CPP的诊断需符合以下标准心引：
（1）第二性征提前出现：
女孩8岁前，男孩9岁前出现第二性征发育。
以女孩出现乳房结节，男孩睾丸容积增大为首发表现。
（2）线性生长加速：
年生长速率高于正常儿童。
（3）骨龄超前：
骨龄超过实际年龄1岁或1岁以上。
（4）性腺增大：
盆腔B超显示女孩子宫、卵巢容积增大，且卵巢内可见多个直径4mm的卵泡；
男孩睾丸容积I4ml。
（5）HPGA功能启动，血清促性腺激素及性激素达青春期水平。
在临床诊断过程中还应注意以下问题：
1性早熟的年龄界定：
性早熟是指女孩在8岁前，男孩在9岁前出现第二性征发育。
近年来世界各地的调查显示，乳腺发育的年龄呈现明显提前趋势，但初潮年龄仅略为提前，且具有种族和地域差异HJ。
美国LawsonWilkins儿科内分泌学会建议将性早熟的年龄界定为白种女孩7岁，非裔女孩4ml时即标志青春期开始），继而阴茎增长增粗，阴毛、腋毛生长及声音低沉、胡须，出现遗精。
性发育的速度存在明显个体差异。
一般性发育过程可持续34年，女孩每个Tanner分期的进展历时约1年。
男孩Tanner分期进展与女孩类似，但从睾丸开始增大至遗精历时比女孩稍长。
在性早熟的诊断过程中，对于典型的界定年龄（女孩8岁，男孩9岁）前出现性发育征象的患儿较易诊断，但在重视性发育开始年龄的同时，还应考虑性发育的顺序及进程，性发育顺序或进程异常，可为性早熟的不同表现。
对进一步诊断和处理有重要提万方数据史堡L型苤圭!
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性发育顺序异常时需注意排除外周性性早熟、不完全性性早熟等。
其中不完全性性早熟又称变异型青春期（pubertalvariants），包括单纯性乳房早发育（prematurethelarche）、肾上腺功能早现（prematureadrenarche）、单纯性阴毛早现（prematurepubarehe）和单纯性早初潮（prematuremenarche）。
性发育进程异常时，应警惕以下情况7剖：
（1）慢进展型性早熟（slowlyprogressiveprecociouspuberty）：
部分儿童在界定年龄前（78岁）出现性发育征象，但性发育过程及骨龄进展缓慢，线性生长亦保持在相应百分位数。
（2）快进展型青春期（rapidlyprogressivepubeay）：
部分儿童虽然在界定年龄后才开始出现性发育，但性发育进程迅速，从一个发育分期进展到下一分期的时间较短（4mln的卵泡，提示青春期发育。
子宫内膜回声具有较好的特异性，但敏感j生稍低（4287），可作为CPP与正常女孩及单纯乳腺早发育女孩的鉴别诊断的辅助检查之一，但不能作为与其他外周性|生早熟的鉴别手段口，10。
男孩睾丸：
睾丸容积4m1（睾丸容积=长宽厚071）或睾丸长径25am，提示青春期发育7I。
5正确评估HPGA功能是否启动：
（1）黄体生成素（1uteinisinghormone，LH）基础水平。
在CPP的诊断过程中，LH较卵泡刺激素（folliclestimulatinghormone，FSH）更具有临床意义。
但基础LH水平意义有限，因LH为脉冲式分泌；
其水平受检测方法的影响而差异较大；
缺乏相应的正常值资料；
且约50左右Tanner1I期的女孩LH基础值可在青春期前的水平103。
（2）GnRH激发试验：
GnRH激发试验是诊断CPP的金标准，也是鉴别CPP和外周性性早熟的重要依据。
但临床上由于各种因素影响，不能单纯依据GnRH激发试验结果进行诊断，在结果评估的过程中应注意以下问题：
激发药物：
激发试验应用的药物为GnRH，所用剂量为25斗g（kg次），最大剂量100Ixg。
GnRHa的激发作用比天然GnRH强数十倍，峰值在60120min出现，一般不推荐其在常规诊断中使用。
如用GnRHa替代，则应有各实验室自己的药物剂量及试验数据H1I。
检测方法：
应用不同的方法检测时，诊断临界值不同。
免疫荧光法（IFMA），LH峰值96UL（男孩）或69UL（女孩）；
免疫化学发光法（ICMA），LH峰值50UL均提示性腺轴启动。
因此，不同的检测方法，不宜采用同一临界值进行结果评判1243I。
有条件的中心和实验室宜建立自己的诊断界值。
正确评估LH峰值FSH峰值：
LH峰值FSH峰值106，考虑青春期启动，但应注意同时要满足LH峰值50UL。
单纯以LH峰值FSH峰值06作为诊断指标，易造成误诊。
LH峰值FSH峰值还有助于快进展型与非进展型CPP的鉴别（快进展型CPP患儿的LH峰值FSH峰值比值较高）10,14。
在GnRH激发试验中，FSH的基础值和峰值对性早熟诊断无明显临床意义-l引。
另外，在判断结果时，尚需结合患儿性发育状态、性征进展情况、身高和骨龄的变化等进行综合分析。
对于部分病程较短的患儿，在乳房开始发育的早期、未出现明显的生长加速、骨龄未出现明显超前时，GnRH激发试验可为假阴性。
对此类患儿应密切随访性征发育情况、生长速率、骨龄等，必要时应重复进行GnRH激发试验。
（3）性激素水平：
性激素水平不宜作为CPP的诊断指标。
雌二醇的水平变异较大，低水平的雌二醇也不能排除CPP。
但当雌二醇水平367pmoWL（100pgm1）时，应高度警惕卵巢囊肿或肿瘤。
二、病因诊断根据病因CPP又分为：
特发性CPP和继发性CPP（继发于中枢神经系统异常、继发于外周性性早熟）（表1）。
临床诊断明确后，即应进行cPP的病因诊断，根据病情进行头颅MRI检查、肾上腺功能、甲状腺功能等检测，以了解是否中枢神经系统病变万方数据或其他疾病所致。
表1CPP的分类及病因生堡b型盘查垫!
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分类疾病特发性CPP继发性CPP中枢神经系统异常肿瘤或占位性病变：
下丘脑错构瘤、囊肿、肉芽肿中枢神经系统感染获得性损伤：
外伤、术后、放疗或化疗先天发育异常：
脑积水，视中隔发育不全等其他疾病先天性肾上腺皮质增生症McCune-Albri【ght综合征家族性男性限性性早熟先天性甲状腺功能减低症1头颅影像学检查排除神经系统异常：
CPP以女孩多见，其中8090为特发性CPP。
但6岁前出现性发育的CPP女孩中，中枢神经系统异常比例约为20，且年龄越小，影像学异常的可能性越大。
男性性早熟虽然发病率相对较低，但2590的患儿具有器质性原因，约23的患儿有神经系统异常，50左右的患儿存在中枢神经系统肿瘤。
因此，对年龄小于6岁的CPP女孩以及所有男性性早熟患儿均应常规行头颅MRI检查15-16。
68岁的CPP女孩是否均需行头颅MRI检查尚有争议，但对有神经系统表现或快速进展型的患儿则应行头颅MRI检查0|。
2排除其他继发性疾病：
在CPP的诊断过程中，还应注意明确性早熟是否继发于下列疾病。
（1）先天性肾上腺皮质增生症本病大多为21羟化酶缺乏，是导致男孩外周性性早熟的最常见原因。
表现为阴茎增大、增粗，阴囊色素沉着，睾丸容积不大或睾丸容积与阴茎发育水平不一致。
早期身高增长加速，骨龄提前显著。
血17羟孕酮、硫酸脱氢表雄酮、雄烯二酮、睾酮水平升高。
长期未经诊断治疗者可转变为CPP。
（2）McCune-Albright综合征又称多发性骨纤维发育不良，多见于女性，是由于Gs基因缺陷所致m。
本综合征以性早熟、皮肤咖啡斑、多发性骨纤维发育不良三联征为特点。
多数患儿可仅表现有一种或两种体征，可伴有垂体、甲状腺和肾上腺等内分泌异常，还可出现卵巢单侧囊肿。
但其性发育过程与cPP不同，常先有阴道出血发生；
乳头、乳晕着色深；
血雌激素水平增高而促性腺激素水平低下；
GnRH激发试验呈外周性性早熟。
随病程进展，部分可转化为CPP。
（3）家族性男性限性性早熟（familialmale-limitedprecociouspuberty）本病是由于LH受体激活突变所致，呈家族性18I。
患儿23岁时出现睾丸增大，睾酮水平明显增高，骨龄明显增速，但LH对G
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