护理质量扣分标准试用Word文档格式.docx
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5.有护理质量工作标准，质控护士掌握相关内容。
6.持续改进科室的护理质量。
现场查看
提问质控人员及科室护士
目标
管理
1.科室有护理管理目标。
2.为完成护理目标科室认真落实各项护理管理措施。
（5分）
3.相关人员知晓上述内容并履行职责。
4.科室对护理管理目标落实情况每季度进行检查、评价、分析、反馈，有整改措施。
（4分）
现场查看资料
访谈护士长了解工作落实情况。
规章
制度
建设
25
1.护理工作制度修订遵循试行--修改--批准--培训--执行的程序，并有修订标识（3分）
2.科室护理工作制度、岗位职责、工作流程及应急预案等文件齐全，科室文件能方便获取，科室护士能随时查阅。
3.科室每半年对科室制度、岗位职责、应急预案进行培训和考核，有记录，护士熟练掌握相关内容。
4.科室根据本科室特点制定应急演练计划，内容符合临床需要，流程合理可行，按计划组织演练，有记录。
5.科室有相关疾病护理常规和操作规范并及时更新修订。
6.开展的新项目、新技术有相应的护理常规和操作规范。
7.护理人员知晓本岗位职责与工作流程，掌握本专业的疾病护理常规和操作规范。
现场查看护理部、科室资料，访谈相关人员，查看工作落实情况。
护士长
行政
45
1.护士长负责落实医院、护理部安排的各项任务。
2.制定科室年工作计划。
并按计划完成各项工作（2分）
3.护士长手册记录及时完整，每年的1月、4月、7月、10月10号前上交；
针对季度工作安排，月工作重点，定期总结，有记录。
4.护理部要求的统计表格按规定上交（见统计表说明）。
5.护士长掌握病房病人总数和危重、一级护理患者情况。
6.按时参加会议，及时传达落实会议精神，有会议记录。
7.合理排班，符合排班原则，及时动态调整，工作有序，每周六前上交下一周排班表。
8.护士长原则上上午不外出，必须外出时须告知值班护士去向。
9.护士长外出学习或请假，按程序申请，并做好科室工作安排，返回及时销假。
科室护理人员按照规定请假并及时销假（4分）
10.保持电话24小时畅通。
11.每月召开护理质量、护理不良事件分析讨论会，不良事件上报及时，讨论及时（4分）
12.积极组织科室护士参加医院及护理部组织的业务讲座，参培率≥80%。
13.组织科室护士积极参加医院及护理部组织的考核，对有特殊情况不能参加考试者及时与护理部联系。
14.培训科室人员科研论文的撰写，教会护理人员如何不断总结护理经验和数据收集等，提高科室人员撰写论文水平。
现场查看护理部，科室资料，访谈相关人员，查看工作落实情况。
扣分标准
参培率每降低5%扣0.1分，
撰写论文（第一作者）加分：
国家级1分/篇，省级0.5分/篇.
考核不合格1人次扣0.5分；
无故不参加考试扣2分，请假不参加考试的按不及格处理
附：
1.护理组织管理总分100分，≥90分合格。
2.各三级项目均有赋分，“完全不符合要求”分数全扣。
“质量有缺陷”视缺陷程度扣分。
第二部分：
一级指标——护理人力资源管理（100分）
护士
素质
10
1.着装整齐，服饰、头发符合要求，上班佩戴胸牌，不戴戒指、耳环、脚链、有色眼镜及有色的隐形眼镜等。
2.上班时精神状态良好，仪表端庄，举止行为规范，服务热情。
3.恪守职业道德规范，尊重患者，保护患者隐私。
4.上班时间不谈论、不做与工作无关的事情，不携带与工作无关的物品上岗。
现场查看、访谈护士。
护士行为不符合要求一人次扣2分。
资质
1.护士依法执业，持证上岗，科室有执业证复印件资料。
2.有护理部的护理人员分层级管理及实施方案并有效落实（1分）
3.依据护士资质审核规定与程序要求，科室审核新护士毕业证书、执业证书、资格证书并留有复印件，护士依法执业。
（1分）
4.科室有统一管理的护理人员分层管理档案，至少包括护士基本信息、层级。
5.科室护士层级与个人技术能力相符。
6.特殊岗位相关科室有护士准入培训与考核方案，（包括理论、技能、专业素质等）、培训落实记录。
7.特殊岗位（至少包括急诊、ICU、新生儿）护士需通过资质准入方可独立执业。
8.护理人员离岗3个月以上，返岗须有复岗培训及考核（培训内容至少包括离岗期间新增理论、技能、制度及各项管理要求等），考核合格后方可上岗。
查看护理部、科室资料，访谈护理管理人员及护士，询问工作落实情况，现场查看排班、护士执业资格证及技术档案。
排班
与人
力调
配
1.护士排班体现连续性、尽量减少交接班次数。
2.科室排班设置听1和听2班，并有相应的岗位职责，护士知晓相关内容。
3.听班护士保持电话24小时畅通，未外出县城。
4.有紧急情况下人力资源调配演练并体现持续改进。
5.科室有弹性人力资源调配实施方案。
6.科室根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率等实行弹性人力资源调配，护士长知晓相关内容。
7.科室按照能级对应原则，依据患者病情、护理级别及护士能力合理排班，满足患者需要。
现场查看护理部人力调配方案、调配记录、调配护士名单、储备人员培训考核及使用情况等相关资料，并访谈护理管理人员及护士，了解工作落实情况。
科室
带教
20
1.科室实行一对一带教，带教老师的资质符合要求。
2.制定“新护士岗前培训计划”，并组织落实。
3.转科护士培训结束后进行理论及操作考核，并有记录，转科护士掌握相应内容。
4.转科护士出科后5日内护士长或带教老师填写转科护士评价表上交护理部。
5.新护士岗前能力评估手册填写齐全，培训与考核结果记录及时。
6.科室有实习生带教计划并有效落实，实习生掌握相关内容。
7.科室有实习生提问记录，每周晨会提问2次，业务讲座1次。
8.对实习学生和进修护士进行严格的理论和操作考试并有记录，实习手册填写及时完整。
9.转科护士与实习生遵守医院的相关规定，依法执业。
查看科室培训计划及落实资料。
按科室计划落实考核转科护士及实习学生，
分层
培训
1.各科室制定不同层级护士的培训与考核计划，护士培训与考核结合临床需求，充分体现不同专业、不同层级护理人员的特点。
2.各科室严格落实培训计划，定期组织业务学习、护理查房并有记录。
3.严格落实考核计划，定期组织理论及专业技能考核，有记录。
对考核不合格的人员进行再培训与考核，有记录。
（4分）
4.根据需要组织疑难病例讨论，有明确的讨论目的，重点突出，资料详实，有记录。
5.护理人员专业技术档案实时记录，内容与培训记录一致。
查看科室资料，访谈护理管理人员及护士。
专科
1.依据护理部的专科护理人员培训方案和培养计划制定本科室的专科护理人员的培训方案及培养计划。
按计划落实，有记录。
2.科室有专科护士的登记资料及证件复印件，资料至少包括护士的基本信息，资质取得的时间及到期时间。
3.按计划培训院级专科护士并对已取得院内专科护士的人员每2年进行复训考核，以科室培训考核为主，护理部监督完成，考核合格的颁发证书。
访谈护理管理人员，了解培训落实情况。
绩效
考核
1.科室成立绩效考核小组，负责本科室的绩效考核和管理工作。
2.科室有基于护理工作量、护理质量、患者满意度、护理难度、护理风险、劳动强度及技术要求的绩效考核方案。
体现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。
3.绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见，全员知晓。
4.绩效考核小组每月将考核结果向科室护士反馈，留档保存。
查阅医院护士工资、奖金情况一览表及护理部相关资料，访谈分管院长、人事处、护理部及护士，了解绩效考核工作落实情况
1.护理人力资源管理总分100分，≥90分合格。
第三部分：
一级指标——病区管理（100分）
病区
环境
1.病区整洁、安静，温湿度适宜，空气清新，一般病室室温18-22度，新生儿和老年患者室温22-24度，病室的湿度50%-60%。
2.床单元物品配置齐全，床单位清洁，摇把用后及时归位，床脚轮固定牢固，床无来回活动，床挡及时检查维修无安全隐患。
3.工作间物品分类放置，标识明显，管理有序。
4.工作物品用后及时整理归位。
5.墙壁、地面清洁无污渍，厕所间及时清理无异味。
6.家属和陪探人员管理有序。
现场查看病区环境
安全
1.有防滑、防烫伤、氧气四防等警示标识。
2.开水间、厕所地面干燥无积水。
3.呼叫器能正常使用，病人能触及。
4.病室内禁止吸烟、饮酒、使用酒精炉及个人电器，确保安全。
5.消防设备齐全，完好，定点放置，定期检查，人人掌握使用方法。
6.安全通道畅通无阻，应急灯功能完好。
7.病历存放在病历车内，妥善保管，必要时加锁。
现场查看，随机抽查医护人员消防设备操作或应急预案演练
物品
仪器
设备
1.病房内物品、仪器、设备账物相符、库存合理。
2.所有仪器设备有操作流程标牌，护理人员均能掌握，熟练应用。
3.性能良好的仪器设备悬挂“备用”标识，出现故障时悬挂“待修”标识并及时送修。
4.物品及仪器设备用后及时清洁、消毒，物归原处。
5.急救物品做到“五固定两及时”（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定时检查维护；
及时维修，及时请领报废。
6.护理人员了解科室物品及仪器设备的保养方法，定期检查、保养，保证性能良好，处于应急备用状态。
7.冰箱不存放非低温保存药品及私人用品。
每日至少监测温度一次并有交接记录，发现温度异常及时维修。
8.护士长对仪器、设备管理情况定期检查（至少每月1次）并有记录。
现场查看病区仪器设备，抽查仪器设备性能。
抽考护理人员仪器设备操作。
抢救车
1.抢救车定点放置，专人/专班管理。
2.抢救车分区合理，物品、药品分类放置，有示意图和一览卡。
3.抢救车内的药品物品有备用基数，每班清点查实，卡物相符。
4.抢救车内药品、物品取用后及时补充，确保处于备用状态。
5.抢救车内近效期药品有标识，药品、物品无过期。
使用时遵循“近期先用的原则”（3分）
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