肺结节诊治中国专家共识版Word文档下载推荐.docx

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注重准时随访并观察肺结节的外部结构和部特征等，旨在提高我国各级医院医生对肺结节的诊治水平。

一、肺结节的定义和分类

（一）肺结节的定义

影像学表现为直径W3Cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。

狐立性肺结节多无明显症状，为边界淸楚、密度增高、直径W3Cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。

多发性肺结节常表现为单一肺结节伴有一个或多个小结节，一般认为＞10个的弥漫性肺结节多为恶性肿瘤转移或良性病变（感染或非感染因素导致的炎症性疾病）所致；

局部病灶直径＞3Cnl者称为肺肿块，肺癌的可能性相对较大，不在本共识讨论的围。

（二）分类U"

"

1.数量分类：

单个病灶定义为孤立性，2个及以上的病灶定义为多发性。

2.病灶大小分类：

为便于更好地指导分级诊疗工作，对肺结节患者进行精准管理，特别将肺结节中直径〈5mm者定义为微小结节，直径为5~10nun者定义为小结节。

微小结节可在基层医院管理；

小结节可在有诊治经验的医院，如中国肺癌防治联盟肺结节诊治分中心管理；

10'

30πιm的肺结节则应尽早请有经验的专家诊治。

随访时间仍根据流程分别管理实性和亚实性肺结节。

3.密度分类"

叫

可分为实性肺结节和亚实性肺结节，后者又包含纯磨玻璃结节和部分实性结节：

（1）实性肺结节（SoIidnodule）:

肺圆形或类圆形密度增高彩，病变密度足以掩盖其中走行的血管和支气管影；

（2）亚实性肺结节（SUbSOIidnodule）:

所有含磨玻璃密度的肺结节均称为亚实性肺结节，其中磨玻璃病变指CT显示边界清楚或不清楚的肺密度增高影，但病变密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影。

亚实性肺结节中包括纯磨玻璃结节（PUreground-classnodule,PGGN）、磨玻璃密度和实性密度均有的混杂性结节（mixedground-glassnodule,mGGN）,后者也称部分实性结节（PartSOlidnodule）。

如果磨玻璃病灶不含有实性成分，称为pGGN；

如含有实性成分，则称为mGGN＜,

二、筛查人群和评估手段gw"

（一）筛查人群

2011年美国国家肺癌筛查试验（NatiOnaILUngSCreeningTriaI,NLST）的随机对照研究结果显示，与X线胸片相比，采用胸部低剂量CT对高危人群进行筛查可使肺癌的病死率下降20炉，鉴于上述研究结果，我国推荐肺癌高危人群应每年进行低剂量CT筛查，以早期诊断肺癌J因我国吸烟及被动吸烟人群比例较高、大气污染及肺癌发病年轻化的现状,参考美国国立综合癌症网络（NatiOnalCOmPrehenSiVeCanCerNetWOrk,NCCN）肺癌筛查指南、美国胸科医师学会（.AmericanCOIIegeOfCheStPhysicianstACCP）发布的临床指南"

及中华医学会放射学分会心胸学组发布的"

低剂量螺旋CT肺癌筛查专家共识”，建议将我国肺癌高危人群定义为年龄$40岁且具有以下任一危险因素者：

（1）吸烟鼻20包年（或400年支），或曾经吸烟M20包年（或400年支），戒烟时间＜15年；

（2）有环境或高危职业暴露史（如石棉、彼、铀、氢等接触者）；

（3）合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者；

（4）既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。

（二）评估手段：

包括临床佶息、影像学、肿瘤标志物、功能显像、非手术和手术活检

1.临床信息：

采集与诊断和鉴别诊断相关的信息，如年龄、职业、吸烟史、慢性肺部疾病史、个人和家族肿瘤史、治疗经过及转归，可为鉴别诊断提供重要参考意见。

2.影像学检查i,xs∙4∙m∙*'

:

虽然X线能够提高肺癌的检出率，但大多数＜1CIn的结节在X线胸片上不显示，故不推荐X线胸片用于肺结节的常规评估。

与胸部X线相比，胸部CT扫描可提供更多关于肺结节位置、大小、形态、密度、边缘及部特征等信息。

推荐肺结节患者行胸部CT检查（结节处行病灶薄层扫描），以便更好地显示肺结节的特征（IC级）。

薄层（WImm层厚）的胸部CT可更好地评价肺结节的形态特征。

分析肿瘤体积可科学地监测肿瘤生长。

建议设定低剂量CT检查参数和扫描的围为：

（1）扫描参数：

总辐射暴露剂量为1.0mSv；

kVp为120,mAs≤40;

机架旋转速度为0.5；

探测器准直径Wl.5mm；

扫描层厚5mm,图像重建层厚1mm；

扫描间距W层厚（3D成像应用时需有50%重叠）。

（2）扫描围：

从肺尖到肋膈角（包括全部肺），扫描采样时间WlOS,呼吸时相为深吸气末，CT扫描探测器M16排，不需要注射对比剂。

3.肿瘤标志物Z:

目前尚无特异性生物学标志物应用于肺癌的临床诊断，但有条件者可酌情进行如下检查，为肺结节诊断和鉴别诊断提供参考依据

（1）冒泌素释放肽前体（PrOgastrinreleasingPePtidetPrO-GRP）:

可作为小细胞肺癌的诊断和鉴别诊断的首选标志物；

（2）神经特异性烯醇化酶（neuroneSPeCifiCenolase,NSE）:

用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测；

（3）癌胚抗原（CarCino-embryonicantigen.CEΛ）:

目前血清中CEA的检查主要用于判断肺腺癌复发、预后以及肺癌治疗过程中的疗效观察；

（4）细胞角蛋白片段19（CytOkeratinfragment,CYFRA21-1）:

对肺鳞癌的诊断有一定参考意义；

（5）鳞状细胞癌抗原（SqUarmOUSCeI1CarCinOmaantigen,SCC）:

对肺鳞癌疗效监测和预后判断有一定价值。

如果在随访阶段发现上述肿瘤标志物有进行性增高，需要警惕早期肺癌。

4.功能显像

对于不能定性的直径＞8mm的实性肺结节采用正电子发射计算机断层显像-计算机断层扫描（PET-CT）区分良性或恶性PET-CT对PGGN及实性成分W8mm肺结节的鉴别诊断无明显优势“。

对于实性成分＞8mm的肺结节，PET-CT有助于鉴别良性或恶性，其原理是基于肿瘤细胞具有较高的葡萄糖摄取与代率，在患者体注射18氟标记的脱氧葡萄糖（1T-FDG）后，再测量被结节摄取的"

F-FDG,恶性结节"

F-FDG摄取较多。

标准化摄取值（StandardiZedUPtakevalue,SUV）是PET-CT常用的重要参数，反映病灶对放射示踪剂摄取的程度；

当SUV值＞2.5时，恶性肿瘤的可能性很大。

近年来多项研究结果显示，PET-CT诊断恶性肺结节的敏感度为72%'

94%,5O此外PET-CT还可为选择穿刺活检部位提供重要依据。

动态増强CT扫描对良恶性肺结节的鉴别诊断有一定价值讥在一项评估5'

40mm非钙化肺部病变良恶性的研究中，动态增强CT扫描显示增强＞15HU时，区分肺部良恶性病变的敏感度和待异度分别为98%和58%15。

5.非手术活检叫

（1）气管镜检查：

常规气管镜检查是诊断肺癌最常用的方法，包括气管镜直视下刷检、活检或透视下经支气管镜肺活检（transbronchialIUngbiopsy,TBLB）及支气管肺泡灌洗获取细胞学和组织学诊断。

自荧光气管镜（autofluorescencebronchoscopy,ΛFB）是近年来发展起来的对中央型肺癌早期诊断的新方法，利用良恶性细胞自发荧光特性的不同，可显著提高气管支气管黏膜恶变前病灶（不典型増生）或早期恶变（原位癌）的检出率。

支气管超声引导下肺活检术（EBlJS-TBLB）采用外周型超声探头观察外周肺病变，并在支气管超声引导下行EBUS-TBLB,较传统TBLB技术的定位更精确，可进一步提高外周肺结节活检的阳性率。

一项随机对照研究结果显示，EBUS-TBLB对W20mm的恶性肺外周病变的诊断敏感度为71%,而常规气管镜TBLB仅为23%：

“。

虚拟导航气管镜（VirtUalbronchoscopicnavigation,VBN）⑺利用薄层高分辨率CT图像重建三维图像并规划路径，由医生确定最佳路径，VBN系统通过气管路径的动画，为到达活检区域提供完全视觉化的引导。

为保证达到目标肺组织，目前常采用可活检的超细气管镜，在其引导下超细气管镜可进入到第5〜8级支气管进行活检O电磁导航气管镜（electromagneticnavigationbronchoscopy,ENB）“5由电磁定位板、定位传感接头、工作通道、计算机软件系统与监视器等部件组成,将物理学、信息学、放射学技术和气管镜技术相融合，使传统气管镜无法检测到的周围肺组织病变的检测成为现实。

EBUS和VBN或ENB联合应用可提高对周围型肺部病变的诊断率,且安全性高，在肺结节鉴别诊断和早期肺癌诊断方面有一定的应用前景。

一项系统回顾分析结果显示“，使用EBLIS,ENB、VBN等气管镜检查技术对于周围型肺部病变的总体诊断率为70%,其中≤20mm病灶的诊断率为61%,>

20mm病灶的诊断率82‰最近我国一项单中心研究结果显示，EBUS联合ENB对肺结节的诊断率达到82.5%叫

（2）经胸壁肺穿刺活检术（transthoracicneedlebiopsy,TTNB）1:

可在CT或超声引导下进行，对周围型肺癌诊断的敏感度和特异度均较高”“。

病变靠近胸壁者可在超声引导下进行活检，对于不紧贴胸壁的病变，可在透视或CT引导下穿刺活检。

6.手术活检：

（1）胸腔镜检查：

适用于无法经气管镜和经胸壁肺穿刺活检术（TTNB）等检查方法取得病理标本的肺结节，尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶切除，即可明确诊断。

（2）纵隔镜检查：

作为确诊肺癌和评估淋巴结分期的有效方法，是目前临床评价肺癌患者纵隔淋巴结状态的金标准，可弥补EBUS的不足。

三、肺结节的影像学诊断要点和临床恶性概率评估[1,2,3,4,5]

（一）肺结节的影像学诊断和鉴别诊断要点“

可以从外观评估和探查涵两个角度初步判断肺结节的良恶性，包括结节大小、形态、边缘及瘤-肺界面、部结构特征及随访的动态变化。

功能显像可进一步协助区分肺结节的良恶性。

1.外观评估：

（1）结节大小：

随着肺结节体积增大，其恶性概率也随之增加。

但肺结节大小的变化对GGN的定性诊断价值有限，还需密切结合形态及密度的改变；

（2）结节形态：

大多数恶性肺结节的形态为圆形或类圆形，与恶性实性结节相比，恶性亚实性结节出现不规则形态的比例较高；

（3）结节边缘：

恶性肺结节多呈分叶状，或有毛刺征（或称棘状突起），胸膜凹陷征及血管集束征常提示恶性的可能；

良性肺结节多数无分叶，边缘可有尖角或纤维条索等，周围出现纤维条索、胸膜増厚等征象则常提示结节为良性；

（4）结节-肺界面：

恶性肺结节边缘多清楚但不光整，结节-肺界面毛糙甚至有毛刺；

炎性肺结节边缘多模糊，而良性非炎性肺结节边缘多清楚整齐甚至光整。

需要注意的是，GGN病变的浸润性与实性结节相比相对较低，病灶周围毛刺征的出现概率也相对较低。

根据外观判断良恶性是"

以貌取人"

，尽管"

分叶、毛刺