中风病临床路径与表单文档格式.docx
《中风病临床路径与表单文档格式.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《中风病临床路径与表单文档格式.docx(16页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病
中医诊断疗效评定标准》(试行,1995年)。
脑梗塞后遗症临床常见证型:
1.风火上扰
2.痰瘀阻络
3.痰热腑实
4.阴虚风动
5.气虚血瘀
(三)治疗方案的选择
参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《XXXXXX中医
诊疗方案(试行)》。
1、诊断明确,第一诊断为中风病(脑梗塞后遗症)
2、患者适合并接受中医治疗
(四)标准住院日为≤15天。
(五)进入路径标准。
1、第一诊断必须符合脑梗塞后遗症(TCD编码:
BNG080、ICD
编码为:
2、患者同时并发其他疾病,但在治疗期间无特殊处理,也不影
响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入本路径。
3、有以下情况者不能进入本路径:
(1)有明确手术指征者;
(2)由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑梗死患者;
(3)患者有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者;
(4)体表皮肤破损、溃烂或皮肤病患者;
有出血倾向的血液病
患者。
(六)中医症候学观察
四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候动态变化。
(七)入院检查项目
1、必须的检查项目。
(1)血常规、尿常规、便常规。
(2)肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质。
(3)凝血功能检查。
(4)血压、心电图。
(5)胸部X线透视或胸部X线片。
(6)经颅多普勒超声(TCD)(必要时选择加做颅外段)。
(7)血管功能评价(颈动脉B超)。
(8)头颅影像学检查(CT或MRI)。
2、可选择的检查项目:
根据病情需要而定,如头颅MRA、DSA
或CTA、C反应蛋白、24小时动态血压监测、双下肢血管B超等。
(八)治疗方法
1、辨证选择口服中药汤剂、中成药
中风病(脑梗塞后遗症)治疗应标本兼顾、扶正祛邪,后遗症期
则以扶正固本为主。
因此,恢复期以益气活血、育阴通络为主要治法。
(1)风火上扰证:
清热平肝,潜阳息风。
(2)痰瘀阻络证:
化痰通络。
(3)痰热腑实证:
化痰通腑。
(4)阴虚风动证:
滋阴息风。
(5)气虚血瘀证:
益气活血。
2、针灸治疗:
选择应用体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼
针、腹针、梅花针、耳穴敷贴、灸法和拔罐等。
3、辨证选择静脉滴注中药注射液(生脉注射液,血塞通注射液,
舒血宁注射液,银杏达莫注射液,灯盏花素等,血栓通注射液。
)
4、辨证选择中药外治:
如中药熏洗疗法等。
5、推拿治疗:
根据不同分期选用不同的治疗方法
6、其他疗法
根据病情需要选择有明确疗效的治疗方法,如小针刀疗法、蜡疗
法、中频脉冲电治疗、干涉波治疗等。
7、内科基础治疗
主要包括:
并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、合并感染及
发热的处理原则与方法等。
8、康复训练
康复训练内容包括物理治疗(良肢位设定、被动关节活动度维持
训练、体位变化适应性训练、平衡反应诱发训练、抑制痉挛训练、吞
咽功能训练)、作业治疗、语言康复训练等多项内容。
9、护理:
辩证施护。
(九)出院标准
1、生命体征平稳
2、肢体或语言功能稳定或改善
(十)有无变异及原因分析。
1、有合并症,进展性,病情危重,不能出院
2、住院期间病情加重,出现并发症,需要进一步诊治,导致住院时
间延长和住院费用增加。
3、辅助检查结果异常,需要复查,导致住院时间延长和住院费用
增加。
4、因患者及其家属意愿而影响本路径的执行,退出本路径。
中风病(脑梗塞后遗症)中医临床路径住院表单
适用对象:
脑梗塞后遗症(
ICD编码为:
)
患者姓名:
性别:
年龄:
住院号:
住院日期:
年
月
日
出院日期:
标准住院日≦15
天
实际住院日:
时
间
(第1
天)
(第2
(第3-5天)
□询问病情体格检查
□中医四诊信息采集
□下达医嘱,开出各项检
主
查单
□完成首次病程记录□
完成入院记录
要
□完成初步诊断和病情
评估
诊
□治疗前讨论,确定治疗
方案
□向患者及家属交代
疗
病情和注意事项
□完善必要检查□中医四诊信息采集□完成上级医师查房□分析检查结果,有异常者及时向上级医师汇报,并予相应处理
□确定治疗方案
□防治并发症
□向患者及家属交
代病情和注意事项
□上级医师查房明确诊断及诊疗
评估。
□根据患者病情变化及时调整治
疗方案。
□中医四诊资料采集
□完善必要检查或
复查
□分析检查结果,并予相应处理□防治并发症
工
作
长期医嘱
□专科常规护理
□分级护理
□饮食调摄
□疾病分期
□辨证分型
□中药汤剂辩证口服□中药汤剂辩证口服□中药汤剂辩证口服
□中成药辩证口服
□针灸治疗
□中药辨证外治
重
□熏洗疗法
点
□推拿治疗
医
□其他疗法(腊疗、中频、
□其他疗法(腊疗、中频、针刀、
嘱
针刀、干涉波)
干涉波)
□康复训练
□内科基础治疗
临时医嘱
□血、尿、便常规
□必要时复查异常项目
□必要时复查异常项目
□根据患者具体情况确定
其他检查
□肝功能、肾功能、血糖、
□对症治疗
□根据患者具体情况确定其
血沉、凝血、风湿四项
他检查
□头颅CT、MRI
□必要时相关科室会诊
□心电图
□对症治疗
□颈动脉彩超、TCD
□胸部X线片
□患者病情需要的其他检
查
□入院介绍
□按医嘱完成护理操作、日
□按医嘱执行护理措施
护□入院健康教育、饮食指导常治疗□饮食指导
理
□介绍检查前注意事项
□完成常规性生命体征监
□安抚疏导、健康教育
□执行诊疗护理措施
测
□功能指导训练
病
□无□有,原因
情
1、
1、
变
2、
2、
异
记
录
责
任
护
士
签
名
师
年月
年月日
(第
6-9
10-14
(出院日)
□根据患者病情变化及时调整
治疗方案。
□上级医师查房作出进一步的
诊疗评估。
□中医四诊资料采集□完善必要检查或
要复查
□分析检查结果,并
予相应处理
□中药汤剂辩证口服
重□熏洗疗法
点□推拿治疗
医□其他疗法(腊疗、中频、
嘱针刀、干涉波)
诊疗评估,确定出院时间。
□中医四诊资料采集□完善必要检查或复查
□分析检查结果,并予相应处理
□强调运动疗法及康复疗法的
应用。
□制定康复计划,指导患者出院后功
能锻炼
□交代出院注意事项、复查日期
□完成出院记录
□通知出院
□开具出院诊断书
□停止所有长期医嘱
□开具出院医嘱
□出院带药
□康复训练□康复训练
□根据患者具体情况确
定其他检查
□按照医嘱执行诊疗护理
□协助办理出院手续
措施
□送病人出院
□饮食指导
□交代出院后注意事项
□安抚疏导、健康教育
□功