质量监督申请书文档格式.docx
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技术等级
一级公路
工程造价
元
计划工期
个月
建安费
万元
建设（业主）单位
青岛市公路管理局
（地址、电话、传真，、）
负责人
（姓名、电话）
联系人
（姓名、电话）
管理单位
（名称）
设计单位
中国公路工程咨询集团有限公司
设计代表
监理单位
青岛交通工程监理咨询有限公司
驻地监理工程师
施工单位
青岛路桥建设集团有限公司
项目经理
王红华
工程
设计
技术
标准
工
程
概
况
及
特
征
董家口港区中心路（港区外）路面工程，为滨海公路以北段，起自处，向南依次经瓦屋庄村西、程家庄村东、穿高家庄、马家庄，终点位于滨海公路处，路线全长，路基宽度，双向四车道一级公路，设计速度，桥梁设计荷载为公路级。
我项目部承建第一标段，桩号为，全长，全线横断面布置形式为土路肩硬路肩×
行车道中间带×
行车道硬路肩土路肩。
工程内容主要包括：
路面、桥梁、绿化及安全设施等。
合同
质量
要求
合格
质
监
机
构
审
核
意
见
（公章）
年月日
附表二：
报送资料清单表
工程项目:
董家口港区中心路（港区外）路面工程第一合同段
序号
附件内容
报送情况
备注
初步设计批复文件
复印件
施工图设计批复文件
主要图纸（总体设计图、设计总说明、大型结构物主要图纸
公路工程建设项目基本信息表
单位、分部、分项工程划分清单
合同文件
参建单位资质证明材料
参建单位主要人员情况表
业主单位
试验检测单位（如果有）
工程质量责任登记表
从业单位工程质量责任登记汇总表
项目法人工程质量责任登记表
建设管理单位工程质量责任登记表
其他资料
注：
以上内容除书面资料外，均应附电子版资料（可从网络传送，电子邮箱：
）。
工程建设项目基本信息表
行政等级
建设单位
项目所在区域
建设单位详细地址
联系电话
审批单位
批准文号
批准时间
项目立项
工可批复
初步设计审查
施工图设计批复
建设里程（）
设计时速（）
路基宽度（）
桥隧比例（）
工程概算（亿元）
建安费（亿元）
合同价（亿元）
办理监督手续时间
批准工期（月）
合同工期（月）
（拟）开工时间
拟交工时间
桥梁工程
隧道工程
特大桥（座）
累计长度（）
特长隧道（座）
大桥（座）
长隧道（座）
中桥（座）
中隧道（座）
小桥（座）
短隧道（座）
涵洞（座））
合同段、施工、监理单位数量
施工合同段（个）
监理合同段（个）
检测合同段（个）
设计单位（个）
有关情况说明：
说明：
、技术等级：
高速、、一级、二级、三级、四级、等外；
、行政等级：
国道、省道、县道、乡道、村道、专用。
填报人：
联系电话：
填报时间：
年月日
附表三－：
工程建设项目主要结构物（桥梁工程）信息表
项目名称：
合同段
结构物名称
桩号
长度（）
结构形式
工程主要技术特点、难点
第一合同段
中桥
现浇板
现浇板为大体积混凝土
此表填写项目的特大桥、大桥、中桥的工程信息。
工程建设项目主要结构物（隧道工程）信息表
此表填写项目的隧道的工程信息（如为双洞,长度按左右洞分别填写）。
工程建设项目参建单位信息表（施工单位）
起止桩号
里程
（公里）
施工单位全称
项目
经理
桥隧
比例（）
标底
（亿元）
合同金额
对应监理
合同段
一
王冠欣
工程建设项目参建单位信息表（监理单位）
（总监）
实验室
上岗监理人数
持部证
人数
持省证
所监理施工合同段
青岛交通工程监理公司
宋秀美
工程建设项目参建单位信息表（试验检测单位）
技术负责人
检测工程师
检测员
所承担施工合同段
单位类别：
施工
单位名称：
青岛路桥建设集团有限公司
承担工作内容：
姓名
性别
年龄
担任职务
身份证号码
学历
职称执业资格
女
本科
一级建造师
项目总工
刘明攀
男
道路工程师
本科
于长河
质检工程师
高级工程师
宋秀美
女
试验工程师
专科
赵红芳
安全工程师
徐利田
男
桥梁工程师
王伟成
郭柏言
单位类别填写业主、代建单位、设计、监理、施工、检测等；
单位名称注明合同段；
人员按合同约定的填写。
年月日
签章：
项目基本情况
批准概算（预算）
施工许可批准时间
工期与起讫时间
质量目标
从业单位质量责任人
质量责任
责任人签字
项目法人
名称
法定代表人
项目负责人
代理建设管理单位（如果有）
勘察单位
合同段号
试验检测单位
本表由项目法人组织统一填报，内容可增加，可另附页。
单位名称
质量责任人
在岗时间
承担质量责任内容
身份证号
项目主管负责人
项目技术总负责人
职称
证书编号
项目部门负责人
项目工程师
本表由项目法人填报，内容可增加。
项目代理建设管理单位工程质
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