消渴病之辩证论治Word格式.docx

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“焦枯消瘦”，对消渴的临床特点作了明确的论述。

刘河间对其并发症作了进一步论述，《宣明论方·

消渴总论》说：

消渴一证“可变为雀目或内障”，《儒门事亲·

三消论》说：

“夫消渴者，多变聋盲、疮癣、痤疠之类”，“或蒸热虚汗，肺痿劳嗽”。

《证治准绳·

消瘅》在前人论述的基础上，对三消的临床分类作了规范，“渴而多饮为上消（经谓膈消），消谷善饥为中消（经谓消中），渴而便数有膏为下消（经谓肾消）”。

明清及其之后，对消渴的治疗原则及方药，有了更为广泛深入的研究。

　　本节之消渴病与西医学的糖尿病基本一致。

西医学的尿崩症，因具有多尿、烦渴的临床特点，与消渴病有某些相似之处，可参考本节辨证论治。

　　【病因病机】

　　1．禀赋不足早在春秋战国时代，即已认识到先天禀赋不足，是引起消渴病的重要内在因素。

《灵枢·

五变》说：

“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，其中尤以阴虚体质最易罹患。

　　2．饮食失节长期过食肥甘，醇酒厚味，辛辣香燥，损伤脾胃，致脾胃运化失职，积热内蕴，化燥伤津，消谷耗液，发为消渴。

《素问·

奇病论》说：

“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。

　　3．情志失调长期过度的精神刺激，如郁怒伤肝，肝气郁结，或劳心竭虑，营谋强思等，以致郁久化火，火热内燔，消灼肺胃阴津而发为消渴。

正如《临证指南医案·

三消》说：

“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。

　　4．劳欲过度房室不节，劳欲过度，肾精亏损，虚火内生，则火因水竭益烈，水因火烈而益干，终致肾虚肺燥胃热俱现，发为消渴。

如《外台秘要·

消渴消中》说：

“房劳过度，致令肾气虚耗，下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴。

　　消渴病的病机主要在于阴津亏损，燥热偏盛，而以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果，阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛则阴愈虚。

消渴病变的脏腑主要在肺、胃、肾，尤以肾为关键。

三脏之中，虽可有所偏重，但往往又互相影响。

　　肺主气为水之上源，敷布津液。

肺受燥热所伤，则津液不能敷布而直趋下行。

随小便排出体外，故小便频数量多；

肺不布津则口渴多饮。

正如《医学纲目·

消瘅门》说：

“盖肺藏气，肺无病则气能管摄津液之精微，而津液之精微者收养筋骨血脉，余者为溲。

肺病则津液无气管摄，而精微者亦随溲下。

　　胃为水谷之海，主腐熟水谷，脾为后天之本，主运化，为胃行其津液。

脾胃受燥热所伤，胃火炽盛，脾阴不足，则口渴多饮，多食善饥；

脾气虚不能转输水谷精微，则水谷精微下流注入小便，故小便味甘；

水谷精微不能濡养肌肉，故形体日渐消瘦。

　　肾为先天之本，主藏精而寓元阴元阳。

肾阴亏虚则虚火内生，上燔心肺则烦渴多饮，中灼脾胃则胃热消谷，肾失濡养，开阖固摄失权，则水谷精微直趋下泄，随小便而排出体外，故尿多味甜。

　　消渴病虽有在肺、胃、肾的不同，但常常互相影响，如肺燥津伤，津液失于敷布，则脾胃不得濡养，肾精不得滋助；

脾胃燥热偏盛，上可灼伤肺津，下可耗伤肾阴；

肾阴不足则阴虚火旺，亦可上灼肺胃，终至肺燥胃热肾虚，故“三多”之证常可相互并见。

　　消渴病日久，则易发生以下两种病变：

一是阴损及阳，阴阳俱虚。

消渴虽以阴虚为本，燥热为标，但由于阴阳互根，阳生阴长，若病程日久，阴损及阳，则致阴阳俱虚。

其中以肾阳虚及脾阳虚较为多见。

二是病久人络，血脉瘀滞。

消渴病是一种病及多个脏腑的疾病，影响气血的正常运行，且阴虚内热，耗伤津液，亦使血行不畅而致血脉瘀滞。

血瘀是消渴病的重要病机之一，且消渴病多种并发症的发生也与血瘀密切有关。

　　【临床表现】

　　消渴病起病缓慢，病程漫长。

本病以多尿、多饮、多食、倦怠乏力，形体消瘦，或尿有甜味为其证候特征。

但患者“三多”症状的显著程度有较大的差别。

消渴病的多尿，表现为排尿次数增多，尿量增加。

有的患者是因夜尿增多而发现本病。

与多尿同时出现的是多饮，喝水量及次数明显增多。

多食易饥，食量超出常人，但患者常感疲乏无力，日久则形体消瘦。

但现代的消渴病患者，有的则在较长时间内表现为形体肥胖。

　　【诊断】

　　1．凡以口渴多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦或尿有甜味为临床特征者，即可诊断为消渴病。

本病多发于中年以后，以及嗜食膏粱厚味、醇酒炙博之人。

若有青少年期即罹患本病者，一般病情较重。

　　2．初起可“三多”症状不著，病久常并发眩晕、肺痨、胸痹心痛、中风、雀目、疮痈等。

严重者可见烦渴、头痛、呕吐、腹痛、呼吸短促，甚或昏迷厥脱危象。

由于本病的发生与禀赋不足有较为密切的关系，故消渴病的家族史可供诊断参考。

　　3．查空腹、餐后2小时血糖和尿糖，尿比重，葡萄糖耐量试验等，有助于确定诊断。

必要时查尿酮体，血尿素氮，肌酐，二氧化碳结合力及血钾、钠、钙、氯化物等。

　　【鉴别诊断】

　　1．口渴症口渴症是指口渴饮水的一个临床症状，可出现于多种疾病过程中，尤以外感热病为多见。

但这类口渴各随其所患病证的不同而出现相应的临床症状，不伴多食、多尿、尿甜、瘦削等消渴的特点。

　　2．瘿病瘿病中气郁化火、阴虚火旺的类型，以情绪激动，多食易饥，形体日渐消瘦，心悸，眼突，颈部一侧或两侧肿大为特征。

其中的多食易饥、消瘦，类似消渴病的中消，但眼球突出，颈前生长瘿肿则与消渴病有别，且无消渴病的多饮、多尿、尿甜等症。

　　【辨证论治】

　　辨证要点

　　1．辨病位消渴病的三多症状，往往同时存在，但根据其表现程度的轻重不同，而有上、中、下三消之分，及肺燥、胃热、肾虚之别。

通常把以肺燥为主，多饮症状较突出者，称为上消；

以胃热为主，多食症状较为突出者，称为中消；

以肾虚为主，多尿症状较为突出者，称为下消。

　　2．辨标本本病以阴虚为主，燥热为标，两者互为因果，常因病程长短及病情轻重的不同，而阴虚和燥热之表现各有侧重。

一般初病多以燥热为主，病程较长者则阴虚与燥热互见，日久则以阴虚为主。

进而由于阴损及阳，可见气阴两虚，并可导致阴阳俱虚之证。

　　3．辨本证与并发症多饮、多食、多尿和乏力、消瘦为消渴病本证的基本临床表现，而易发生诸多并发症为本病的另一特点。

本证与并发症的关系，一般以本证为主，并发症为次。

多数患者，先见本证，随病情的发展而出现并发症。

但亦有少数患者与此相反，如少数中老年患者，“三多”及消瘦的本证不明显，常因痈疽、眼疾、心脑病症等为线索，最后确诊为本病。

　　治疗原则

　　本病的基本病机是阴虚为本，燥热为标，故清热润燥、养阴生津为本病的治疗大法。

　　《医学心悟，三消》说：

“治上消者，宜润其肺，兼清其胃”；

“治中消者，宜清其胃，兼滋其肾”；

“治下消者，宜滋其肾，兼补其肺”，可谓深得治疗消渴之要旨。

　　由于本病常发生血脉瘀滞及阴损及阳的病变，以及易并发痈疽、眼疾、劳嗽等症，故还应针对具体病情，及时合理地选用活血化瘀、清热解毒、健脾益气、滋补肾阴、温补肾阳等治法。

　　分证论治

　　『上消』

　　·

肺热津伤

　　症状：

烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。

　　治法：

清热润肺，生津止渴。

　　方药：

消渴方。

　　方中重用天花粉以生津清热，佐黄连清热降火，生地黄、藕汁等养阴增液，尚可酌加葛根、麦冬以加强生津止渴的作用。

若烦渴不止，小便频数，而脉数乏力者，为肺热津亏，气阴两伤，可选用玉泉丸或二冬汤。

玉泉丸中，以人参、黄芪、茯苓益气，天花粉、葛根、麦冬、乌梅、甘草等清热生津止渴。

二冬汤中，重用人参益气生津，天冬、麦冬、天花粉、黄芩、知母清热生津止渴。

二方同中有异，前者益气作用较强，而后者清热作用较强，可根据临床需要加以选用。

　　中消

胃热炽盛

多食易饥，口渴，尿多，形体消瘦，大便干燥，苔黄，脉滑实有力。

清胃泻火，养阴增液。

；

玉女煎。

　　方中以生石膏、知母清肺胃之热，生地黄、麦冬滋肺胃之阴，川牛膝活血化瘀，引热下行。

可加黄连、栀子清热泻火。

大便秘结不行，可用增液承气汤润燥通腑、“增水行舟”，待大便通后，再转上方治疗。

本证亦可选用白虎加人参汤。

方中以生石膏、知母清肺胃、除烦热，人参益气扶正，甘草、梗米益胃护津，共奏益气养胃、清热生津之效。

　　对于病程较久，以及过用寒凉而致脾胃气虚，表现口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少，精神不振，四肢乏力，舌淡，苔白而于，脉弱者，治宜健脾益气、生津止渴，可用七味白术散。

方中用四君子汤健脾益气，木香、藿香醒脾行气散津，葛根升清生津止渴。

《医宗金鉴》等书将本方列为治消渴病的常用方之一。

　　『下消』

肾阴亏虚

尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥、瘙痒，舌红苔，脉细数。

滋阴补肾，润燥止渴。

·

六味地黄丸。

　　方中以熟地滋肾填精为主药；

山萸肉固肾益精，山药滋补脾阴、固摄精微，该二药在治疗时用量可稍大；

茯苓健脾渗湿，泽泻、丹皮清泄肝肾火热，共奏滋阴补肾，补而不腻之效。

　　阴虚火旺而烦躁，五心烦热，盗汗，失眠者，可加知母、黄柏滋阴泻火。

尿量多而混浊者，加益智仁、桑螵蛸、五味子等益肾缩泉。

气阴两虚而伴困倦，气短乏力，舌质淡红者，可加党参、黄芪、黄精补益正气。

阴阳两虚

小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一，面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒肢冷，阳痿或月经不调，舌苔淡白而干，脉沉细无力。

温阳滋阴，补肾固摄。

金匮肾气丸。

　　方中以六味地黄丸滋阴补肾，并用附子、肉桂以温补肾阳。

本方以温阳药和滋阴药并用，正如《景岳全书·

新方八略》所说：

“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷；

善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳长，而泉源不竭。

”而《医贯·

消渴论》更对本方在消渴病中的应用作了较详细的阐述：

“盖因命门火衰，不能蒸腐水谷，水谷之气，不能熏蒸上润乎肺，如釜底无薪，锅盖干燥，故渴。

至于肺亦无所禀，不能四布水津，并行五经，其所饮之水，未经火化，直人膀胱，正谓饮一升溲一升，饮一斗溲一斗，试尝其味，甘而不咸可知矣。

故用附子、肉桂之辛热，壮其少火，灶底加薪，枯笼蒸溽，稿禾得雨，生意维新。

　　对消渴而症见阳虚畏寒的患者，可酌加鹿茸粉0．5g，以启动元阳，助全身阳气之气化。

本证见阴阳气血俱虚者，则可选用鹿茸丸以温肾滋阴，补益气血。

上述两方均可酌加覆盆子、桑螵蛸、金樱子等以补肾固摄。

　　消渴多伴有瘀血的病变，故对于上述各种证型，尤其是对于舌质紫暗，或有瘀点瘀斑，脉涩或结或代，及兼见其他瘀血证候者，均可酌加活血化瘀的方药。

如丹参、川芎、郁金、红花、山楂等，或配用降糖活血方。

方中用丹参、川芎、益母草活血化瘀，当归、赤白芍养血活血，木香行气导滞，葛根生津止渴。

　　消渴容易发生多种并发症，应在治疗本病的同时，积极治疗并发症。

白内障、雀盲、耳聋，主要病机为肝肾精血不足，不能上承耳目所致，宜滋补肝肾，益精补血，可用杞菊地黄，丸或明目地黄丸。

对于并发疮毒痈疽者，则治宜清热解毒，消散痈肿，用五味消毒饮。

在痈疽的恢复阶段，则治疗上要重视托毒生肌。

并发肺痨、水肿、中风者，则可参考有关章节辨证论治。