普外科4个病种县医院版临床路径资料.docx

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普外科4个病种县医院版临床路径资料

腹股沟疝临床路径

一、腹股沟疝临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为腹股沟疝。

行择期手术治疗。

（二）诊断依据。

1.症状：

腹股沟区可复性肿块，可伴有局部坠胀感、消化不良和便秘症状。

2.体征：

病人站立时，可见腹股沟区肿块，可回纳或部分不能回纳。

3.鉴别诊断：

阴囊鞘膜积液，交通性鞘膜积液，精索鞘膜积液，睾丸下降不全等。

（三）治疗方案的选择。

1.非手术治疗：

1周岁以内的婴儿可暂不手术，可用棉织束带捆绑法堵压腹股沟管内环；年老体弱或其他原因而禁忌手术者，可使用医用疝带。

2.手术治疗：

（1）疝囊高位结扎；

（2）疝修补术；

（四）标准住院日为7-10天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合腹股沟疝疾病。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备1-2天（指工作日）。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规；

（2）肝功能、肾功能、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）心电图及正位胸片。

超等。

B根据患者病情可选择检查项目：

立位阴囊和腹股沟2.

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.预防性抗菌药物：

按照《抗菌药物临床应用指导原则》，合理应用抗生素。

2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

（八）手术日为入院第2-3天。

1.麻醉方式：

联合监测麻醉（MAC），或硬膜外麻醉。

2.手术内固定物：

人工合成疝修补网片。

3.术中用药：

麻醉常规用药。

4.输血：

通常无需输血。

（九）术后住院恢复5-7天。

1.必须复查的检查项目：

血常规。

2.术后用药：

按照《抗菌药物临床应用指导原则》执行。

3.止血药物及补液。

（十）出院标准。

1.切口对合好，无红肿、渗液、裂开及大面积皮下淤血情况。

2.没有需要住院处理的手术并发症。

（十一）变异及原因分析。

1.腹股沟嵌顿疝和绞窄疝因病情严重且变化快，可能有疝内容物坏死，需要急诊手术治疗，进入其他相应路径。

2.合并有影响腹股沟疝手术治疗实施的疾病，或发生其他严重疾病，退出本路径。

3.出现手术并发症，需要进行相关的诊断和治疗，可导致住院时间延长和费用增加。

二、腹股沟疝临床路径表单

适用对象：

第一诊断为腹股沟疝

行择期手术治疗

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

7-10天

住院2-住院住院时（手术日

病史询问与体格检上级医师查房，观察病情变化手

行术前病情评估完成病根据评估结完成手术记录和术后程记确定手术方上级医师查房指导诊断完成术前准制订治疗方上级医师查向患者及家属交代病伴随疾病会签署手术知情同意书、自及术后注意事重用品协议确定有无术后并发向患者及其家属交待围手术注意事长期医长期医长期医

今日在硬膜外或局外科疾病护理常外科疾病护理常

右侧腹二级护二级护测麻醉下行普普沟疝手患者既往基础用患者既往基础用普通外科术后护理常临时医临时医二级护一

拟明日在硬膜外或局饮食：

根据病血常规、尿常监测

右侧腹股沟疝手凝血功能肝肾功能血糖预防性抗菌药物应醉下行感染性疾病筛止血、补液、对症治术前禁食心电监护、吸心电图及正位胸常规皮肤准临时医嘱必要时行立位阴腹股青霉素及普鲁卡因皮切口处沙袋加预防性抗菌药物应其他特殊医观察伤口情其他特殊医观察患者病情变宣教、备皮等术前准设施和设介绍病房环境入院护理评术后心理与生活护手术前心理护主指导并监督患者手术手术前物品准护理计护提醒患者术前禁食、指导患者到相关科室进活工夜间巡心电图、胸片等检静脉取血（当天或此日晨

5-14-住院住院住院3-时（出院日（术后天天（术后上级医师查房，明确是上级医师查房，观察病手术及伤口评

情况，进行手术及伤口对手术及手术切口进出通知患者及其家属今估，确定下一步治疗方评估，检查有无手术发对手术及手术切口进行出完成出院记录、病案估，检查有无手术并发完成常规病程、病历页、出院证明完成病程、病历书向患者及其家属交待院后注意事项，预约复日期及拆线日将出院小结及出院证

书交患者或其家长期医长期医长期医

普通外科术后护理常普通外科术后护理常普通外科术后护理常

二级护一一二级护一二级护半流食普食（流普食（流半流食半流食普食（流抗菌药物：

如体温正常红外线治预防性抗菌药物应伤口情况良好，无明临时医红外线治红肿时可以停止抗菌口伤口换临时医物治出院医止出院带伤口换红外线治临时医复查相关检伤口换药（酌情指导患者术后康复锻观察患者病情变观察患者病情变手术后心理与生活护帮助患者办理出院手续主手术后心理与生活护

指导并监督患者手术后交费等事指导并监督患者手术护活工作夜间巡视□夜间巡视□

急性阑尾炎临床路径

（县医院版）

急性阑尾炎临床路径标准住院流程一、

（一）适用对象。

第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）（ICD-10：

K35.902／K35.101／K35.003）

行阑尾切除术。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，。

人民卫生出版社）．

1.病史：

转移性右下腹痛（女性包括月经史、婚育史）。

2.体格检查：

体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验。

3.实验室检查：

血常规、尿常规，如可疑胰腺炎，查血、尿淀粉酶。

4.辅助检查：

腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有右下腹包块者行腹部超声检查，明确有无阑尾周围炎或脓肿形成。

5.鉴别诊断：

右侧输尿管结石、妇科疾病等。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.诊断明确者，建议手术治疗。

2.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等），需向患者或家属详细交待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗。

对于有明确手术禁忌证者，予抗炎保守治疗。

3.

（四）标准住院日为7-10天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断符合ICD-10：

K35.902／K35.101／K35.003急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）疾病编码。

2.有手术适应证，无手术禁忌证。

3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）1天。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规+镜检；

（2）电解质、血糖、凝血功能、肝功能、肾功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（3）心电图。

2.根据患者病情可选择检查项目：

血淀粉酶、尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超声检查、妇科检查等。

．

（七）选择用药。

1.抗菌药物：

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

建议使用第二代头孢菌素或头孢噻肟，可加用甲硝唑；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

（1）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：

①成人：

0.75g-1.5g/次，一日三次；

②儿童：

平均一日剂量为60mg/kg,严重感染可用到100mg/kg，分3-4次给予；

③肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：

肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；

④对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；

⑤使用本药前须进行皮试。

次，一日三次。

0.5g/）可加用甲硝唑静脉滴注：

2（．

（八）手术日为住院当天。

1.麻醉方式：

连续硬膜外麻醉或联合麻醉。

2.手术方式：

顺行或逆行切除阑尾。

3.病理：

术后标本送病理检查。

4.实验室检查：

术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查。

（九）术后住院恢复≤9天。

1.术后回病房平卧6小时，继续补液抗炎治疗。

2.术后6小时可下床活动，肠功能恢复后即可进流食。

3.术后用药：

应用广谱抗菌药物和抗厌氧菌药物,预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时；污染手术可依据患者情况酌量延长。

如手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症，可根据具体情况使用抗菌药物。

4.术后2-3天切口换药，如发现切口感染，及时进行局部处理。

5.术后复查血常规。

（十）出院标准。

．

1.患者一般情况良好，恢复正常饮食。

2.体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常。

3.切口愈合良好（可在门诊拆线）。

（十一）变异及原因分析。

1.对于阑尾周围脓肿形成者，先予抗炎治疗，如病情不能控制，行脓肿引流手术，或行超声引导下脓肿穿刺置管引流术，必要时行Ⅱ期阑尾切除术，术前准备同前。

2.手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症，导致围手术期住院时间延长与费用增加。

3.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。

（十二）参考费用标准：

2000-4000元。

二、急性阑尾炎临床路径表单

适用对象：

第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）（ICD-10：

K35.902／K35.101／K35.003）

行阑尾切除术

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

天7-10标准住院日：

≤年月日年月日出院日期：

住院日期：

时间

住院第1天（急诊手术）

住院第2天（术后第1天）

（术后第

主要诊疗工作

□询问病史，体格检查□书写病历□上级医师、术者查房□制定治疗方案□完善相关检查和术前准备□向患者或家属交代病情、签署手术知情同意书□通知手术室，急诊手术□完成手术记录和术后病程记录

□上级医师查房□□汇总辅助检查结果□□完成术后第1天病程记录□□酌□观察肠功能恢复情况，情开始进食

观察切口情况切口换药完成术后第抗菌药物：

如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗

重点医嘱

□向患者及家属交代病情及术后注意事项

长期医嘱：

一级护理□临时医嘱：

术前禁食水□□手术医嘱（如门诊未查）急查血、尿常规□急查凝血功能□肝功能、肾功能□感染性疾病筛查□

□心电图腹部立X光片、胸透或者胸部□

光片（必要时）位X

长期医嘱：

长期医嘱：

□□二级护理□□术后半流食临时医嘱：

□

二级护理术后半流食根据患者情况决定检查项目

主要护理工作病情

□入院评估：

一般情况、营养状况、心理变化等□术前准备□术前宣教□无□有，原因：

□观察患者病情变化□嘱患者下床活动以利于□肠功能恢复□□□无□无□有，原因：

观察患者一般状况、切口情况患者下床活动，观察患者是否排气饮食指导□有，原因：

变异记录

1.2.

1.1.

2.2.

护士签名

医师

签名