人感染H7N9禽流感诊疗方案全文Word格式文档下载.docx
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2流行病学
2.1传染源
为携带H7N9禽流感病毒的禽类。
目前，大部分为散发病例，有数起家庭聚集性发病，尚无持续人际间传播的证据，应警惕医院感染的发生。
2・2传播途径
呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；
或通过接触病毒污染的环境感染。
2.3高危人群
在发病前10天内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是中老年人。
3发病机制和病理
人类上呼吸道组织和气管主要分布有唾液酸a-2,6型受体（人流感病毒受体）；
人类肺组织分布有唾液酸a-2,3型受体（禽流感病毒受体）和唾液酸ex-2,6型受体。
H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸a-2,3型受体和唾液酸a-2,6型受体，但H7血凝素与唾液酸a-2,3型受体亲合力更高,较季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞，病毒可持续复制，重症病例病毒核酸阳性可持续3周以上。
H7N9禽流感病毒感染人体后,可以诱发细胞因子风暴，如干扰素诱导蛋白10（IP-10）、单核细胞趋化蛋白-1、白细胞介素6和8（IL-6,IL
-8）等,导致全身炎症反应,可出现ARDS、休克及MODSo病理检查显示肺急性渗出性炎症改变，肺出血、弥漫性肺泡损伤和透明膜形成等。
4临床表现
潜伏期多为7天以内，也可长达10天。
4.1症状、体征
肺炎为主要临床表现，患者常出现发热、咳嗽、咳痰,可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻或呕吐等症状。
重症患者病情发展迅速，多在发病3〜7天出现重症肺炎，体温大多持续在39艾以上,出现呼吸困难，可伴有咯血痰。
常快速进展为ARDS、脓毒性休克和MODS。
少数患者可为轻症,仅表现为发热伴上呼吸道感染症状。
4.2实验室检查
4.2.1血常规
早期白细胞总数一般不高或降低。
重症患者淋巴细胞、血小板减少。
4.2.2血生化检查
多有C反应蛋白、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，肌红蛋白可升高。
4.2.3病原学及相关检测
采集呼吸道标本（如鼻咽分泌物、痰、气道吸出物、支气管肺泡灌洗液）送检,下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本。
标本留取后应及时送检。
4.2.3.1核酸检测
对可疑人感染H7N9禽流感病例宜首选核酸检测。
对重症病例应定期检测呼吸道分泌物核酸，直至阴转。
4.2.3.2甲型流感病毒通用型抗原检测
呼吸道标本甲型流感病毒通用型抗原快速检测H7N9禽流感病毒阳性率低。
对高度怀疑人感染H7N9禽流感病例，应尽快送检呼吸道标本检测核酸。
4.2.3.3病毒分离
从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。
4.2.3.4血清学检测
动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。
胸部影像学检查
发生肺炎的患者肺内出现片状阴影。
重症患者病变进展迅速，常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。
发生ARDS时，病变分布广泛。
4.4预后
人感染H7N9禽流感重症患者预后差。
影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、并发症等。
5诊断与鉴别诊断
5.1诊断5.1.1流行病学史
发病前10天内，有接触禽类及其分泌物、排泄物，或者到过活禽市场,或者与人感染H7N9禽流感病例有密切接触史。
5.1.2诊断标准
5.1.2.1疑似病例
符合上述流行病学史和临床表现，尚无病原学检测结果。
5.1.2.2确诊病例
有上述临床表现和病原学检测阳性。
5.1.2.3重症病例
符合下列〔项主要标准或n3项次要标准者可诊断为重症病例。
主要标准：
（1）需要气管插管行机械通气治疗；
（2）脓毒性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。
次要标准：
⑴呼吸频率沁0次/分；
（2）氧合指数＜250mmHg（1mmHg二0.133kPa）;
（3）多肺叶浸润;
（4）意识障碍和（或）定向障碍;
⑸血尿素氮二7.14mmol/L;
（6）收缩压v90mmHg需要积极的液体复苏。
5.1.3易发展为重症的危险因素
⑴年龄》65岁。
（2）合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、月巴胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕产妇等。
⑶发病后持续高热（仁39。
6
（4）淋巴细胞计数持续降低。
（5）CRP、LDH及CK持续増高。
（6）胸部影像学提示肺炎快速进展。
5.2鉴别诊断
主要依靠病原学鉴别诊断。
6治疗
6.1隔离治疗
对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。
6・2对症治疗
根据患者缺氧程度可采用鼻导管、经鼻高流量氧疗、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。
高热者可进行物理降温，或应用解热药物。
咳嗽咳痰严重者可给予止咳祛痰药物。
6.3抗病毒治疗
对怀疑人感染H7N9禽流感的患者应尽早应用抗流感病毒药物。
6.3.1抗病毒药物使用原则
（1）在使用抗病毒药物之前宜留取呼吸道标本。
（2）抗病毒药物应尽早使用,无需等待病原学检测结果。
6.3.2抗病毒药物
6.3.2.1神经氨酸酶抑制剂
⑴奥司他韦（Oseltamivir）:
成人剂量每次75mg，每日2次疗程5~
7天，重症病例剂量可加倍，疗程可适当延长。
1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药（宜选择儿童剂型）。
（2）帕拉米韦（Peramivir）:
重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300〜600mg,静脉滴注，每日1次，常规疗程5〜7天，可根据临床需要调整。
（3）扎那米韦（Zanamivir）:
适用于7岁以上人群。
每日2次，间隔12小时；
每次10mg（分两次吸入）。
不建议用于重症或有并发症的患者。
6・3.2.2离子通道M2阻滞剂
目前监测资料显示所有H7N9禽流感病毒对全刚烷胺（Amantadine）和全刚乙胺（Rimantadine）®
药，不建议使用。
6.4中医药辨证论治
6.4.1热毒犯月市,肺失宣降证（疑似病例或确诊病例病情轻者）
症状：
发热，咳嗽，甚者喘促,少痰，或头痛，或肌肉关节疼痛。
舌红苔薄，脉数滑。
治法：
清热解毒,宣肺止咳。
参考处方和剂量：
银翘散、白虎汤、宣白承气汤。
全银花30g、连翘15g、炒杏仁15g、生石膏30g,知母10g、桑白皮15g、全瓜篓30g、青蒿15g,黄苓15g、麻黄6g、生甘草6g
水煎服，每日1~2齐!
每4~6小时口服一次。
加减：
咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。
中成药：
可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、全莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。
中药注射液：
痰热清注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液、血必净注射液、参麦注射液。
6.4.2热毒壅肺,内闭外脱证（临床表现高热、ARDS、脓毒性休克等
患者）
高热，咳嗽，痰少难咯,憋气，喘促，咯血，或见痰中带血,伴四末不温，四肢厥逆,躁扰不安,甚则神昏谑语。
舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。
解毒泻肺，益气固脱。
宣白承气汤、参萸汤、参附汤。
生大黄10g、全瓜篓30g、炒尊茁子30g、人参15g,生石膏30g、梔子10g、虎杖15g、制附子10g,山萸肉15g
水煎服，每日1~2剂，每4~6小时口服或鼻饲一次。
高热、神志恍惚、甚至神昏谨语者，上方送服安宫牛黄丸；
肢冷、汗出淋漓者加锻龙骨、锻牡蛎；
可选择参麦注射液、参附注射液、痰热清注射液、血必静注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。
6.4.3以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用，宜尽早中医治疗。
6.5加强支持治疗，维持内环境稳定.防治堆发感染。
—旦出现继发感染征象或存在感染的高危因素,应合理选择抗菌药物治疗。
6.6重症病例的治疗
采取抗病毒、抗休克、纠正低氧血症、防治MODS和继发感染、维持水电解质平衡等综合措施。
对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持”发生其他并发症的患者应积极采取相应治疗。
6.6.1氧疗
患者病情出现下列情况之一，应进行氧疗：
⑴吸空气时SpO2v92%。
（2）呼吸频率增快（呼吸频率＞24次/分），呼吸困难或脅迫。
6.6.2呼吸功能支持
⑴机械通气：
患者经氧疗2小时,SpO2仍＜92%,或呼吸困难、呼吸窘迫改善不明显时，宜进行机械通气治疗。
可参照ARDS机械通气的原则进行治疗。
ARDS治疗中可发生纵隔气肿、呼吸机相关肺炎等并发症，应当引起注意。
（2）无创正压通气出现呼吸窘迫和（或）低氧血症、氧疗效果不佳的患者,可早期尝试使用无创通气，推荐使用口鼻面罩。
无创通气治疗1~2小时无改善,需及早考虑实施有创通气。
⑶有创正压通气运用ARDS保护性通气策略,采用小潮气量，合适的PEEP,积极的肺复张,严重时采取俯卧位通气。
有条件的可根据病情选择体外膜氧合（ECMO）。
7医院感染预防与控制
根据呼吸道及密切接触传播途径采取预防和控制措施,加强个人防护。
在疾病的不同阶段，针对不同的有创操作，采取相应措施，预防继发感染。
具体措施参考国家卫生计生委制定的人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南等相关技术方案执行。
8解除隔离标准
人感染H7N9禽流感住院患者,间隔24小时病毒核酸检测2次阴性,解除隔离。
附件：
人感染H7N9禽流感早检早治流程图
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