最新病历书写电子模板.docx

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最新病历书写电子模板

抢救记录

记录时间：

参加抢救医务人员姓名及专业技术职务：

病情变化开始时间及情况、抢救时间及措施：

医师签名：

有创操作记录

记录时间：

操作名称：

操作时间：

操作结果及患者一般情况：

不良反应情况：

术后注意事项说明：

操作医师签名：

手术护理记录

1.患者入手术室时间（精确到时分）离开手术室时间（精确到时分）

患者去向：

□直接回病房□回麻醉苏醒室□回监护室□其他

2.手术体位：

□仰卧位□截石位□侧卧位（□左□右）□俯卧位□其他

3.输液情况：

□无有（总量ml）

4.输血情况：

□无有（全血U血浆U血小板治疗量

冷沉淀U其他U）

5.皮肤情况：

术前□正常□压疮□破溃□其他

术后□正常□压疮□破溃□其他

6.电刀使用：

□无□有负极粘贴部位：

□大腿（□左□右）□臀部（□左□右）

□小腿（□左□右）其他

7.止血带使用：

□无□有部位：

□上肢（□左□右）□下肢（□左□右）

□其他

8.加温装置：

□无□电热毯□温毯□液体加温器□其他

9.留置胃管：

□无□病房带入□手术室置入

10.留置尿管：

□无□病房带入□手术室置入

11.标本留取：

常规病理标本□无□有数量

冰冻切片□无□有数量

12.引流管：

□无□有

13.其他：

巡回护士签名：

在住院病人（或家属）知情谈话记录第五条后另起一段

今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解。

病人或家属意见：

□已告知病情，同意就地治疗。

□已告知病情，同意不转院。

麻醉不良后果及医疗风险告知内容

麻醉前准备、麻醉中及麻醉后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

麻醉可能出现的并发症及不良后果列举如下。

1.神经阻滞麻醉并发症：

（1）局麻药中毒；

（2）出血；（3）血胸、气胸；

（4）神经损伤（5）误入椎管内；（6）其他。

2.椎管内麻醉并发症：

（1）硬膜穿破（致颅内低压等）；

（2）全脊髓麻醉；（3）神经根损伤；

（4）硬膜外血肿；（5）颅神经症状；（6）头痛；（7）感染；

（8）脓肿；（9）导管折断；（10）栓塞甚至截瘫；（11）其他。

3.全身麻醉并发症：

（1）因呼吸困难气管插管而导致呼吸道损伤（唇、咽喉、气管损伤或牙齿脱落等）；

（2）喉痉挛、支气管痉挛；（3）误吸、吸入性肺炎；

（4）呼吸抑制；（5）肺不张、肺栓塞、张力性气胸；

（6）脑血管意外（痉挛、血栓形成、破裂）；

（7）循环衰竭；（8）呼吸衰竭；（9）恶性高热；

（10）苏醒延迟；（11）术后声嘶，环杓关节脱位；（12）其他。

4.动静脉穿刺并发症：

（1）出血、血肿形成；

（2）栓塞（血栓、气栓）；（3）肢体缺血坏死；

（4）气胸、血胸；（5）急性心脏压塞、心律失常；（6）感染；

（7）循环衰竭；（8）其他。

5.麻醉意外（麻醉药过敏、呼吸心跳骤停等）。

6.因体质原因引起的麻醉药物使用风险。

7.根据病情需要调整麻醉方法。

8.其他无法预料的不良后果。

9.是否申请术后镇痛（PCA）？

是（）否（）

10.是否愿意使用医疗保险范围之外药物？

是（）否（）

11.因手术需要，是否愿意临时更改麻醉方法？

是（）否（）

以上共项，我已认真阅读并充分理解、知情。

麻醉医师签名：

患者（监护人、代理人）签名：

患者近亲属签名（注明与患者的关系）

年月日时分

泌尿外科手术知情同意告知基本内容

手术前准备、术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1.可能发生麻醉意外；

2.可能发生创伤性休克，输血反应引起过敏性休克或大出血休克而危及生命；

3.术中和术后，可能因心脑血管隐性疾患突发而发生意外；

4.手术后可能发生局部、全身感染，再出血，尿瘘，尿失禁，狭窄（输尿管、尿道），以及其他难以预料的病情变化等，必要时可能需要再次手术；

5.其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。

以上共条，我已认真阅读并充分理解、知情。

谈话医师签名：

患者（监护人、代理人）签名：

患者近亲属签名（注明与患者的关系）：

年月日时分

骨科手术知情同意告知基本内容

手术前准备、术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1.可能发生麻醉意外；

2.可能发生创伤性休克，输血反应引起过敏性休克或大出血休克而危及生命；

3.手术中可能因心血管隐匿性疾患或者其他内科隐匿性疾患的突发而发生意外情况，甚至危及生命；

4.手术后可能发生局部、全身感染，再出血以及其他难以预料的病情变化等，必要时可能需要再次手术；

5.因外伤严重，手指或肢体已失去活力，或患恶性肿瘤肢体无法保存，需截肢；

6.行内固定，可能出现断钉、脱钩、内固定物松动，引起相应的并发症；

7.脊柱手术术中、术后易出现脊髓和神经根水肿、损伤，轻者可致肢体麻木、无力、大小便障碍，重者可致完全瘫痪，甚至危及生命；

8.因解剖变异或其他原因，致手术中损伤病变周围器官或组织而引起残疾和相应并发症；

9.其他无法预料或者不能防范的不良反应后果和医疗风险。

以上共条，我已认真阅读并充分理解、知情。

谈话医师签名：

患者（监护人、代理人）签名：

患者近亲属签名（注明与患者的关系）：

年月日时分

妇科手术知情同意告知基本内容

手术前准备、术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1.可能发生麻醉意外。

2.因疾病晚期或多次放化疗后心、肝、肾功能障碍而发生功能衰竭。

3.因肿瘤浸润大血管可能导致大出血，失血性休克、DIC等严重时危及患者生命。

4.因肿瘤与周围脏器粘连或第2、3次手术腹腔内脏器粘连、术中分离可能损伤膀胱、输尿管及肠管等。

5.手术治疗仅为治疗手段之一，恶性肿瘤不能根治，术后需辅以化疗及放疗等。

6.因肿瘤广泛粘连、转移，浸润多器官，失去手术机会只能关腹手术，起到探查作用；术后再行化疗及二期手术或行放疗。

7.术后伤口感染，使伤口延期愈合或严重感染导致败血症。

8.必要时需作部分肠管切除或行人工肛门。

9.术中由于脏器的粘连、肿瘤的侵犯等，可能损伤周围脏器（如膀胱、肠管、输尿管及神经等），如果有肠道转移，在切除肿瘤、提高生存率的同时需切除部分肠管，行吻合术及造瘘术，必要时需要使用吻合器/闭合器，费用需要自理；术后必要时需放置胃管，并进行静脉营养治疗，术后可能出现肠梗阻、肠粘连、吻合口瘘及感染可能，严重时可危及生命，造瘘口需长期保留，若肿瘤累及其他脏器，可能需相关科室上台进行手术切除；若病变广泛或浸润严重，亦可能无法切除肿瘤而关腹；即便患者无明显脏器转移，术后仍有可能出现膀胱瘘、输尿管瘘、肠瘘、肾积水、肾功能损害，影响生活质量，必要时需再次手术治疗。

10.围手术期心脑血管意外（手术本身及麻醉对患者的心血管功能的影响，特别是年龄大合并有冠心病、高血压、高血脂、糖尿病等疾病，可致心肌梗死、脑血管出血、脑梗死、呼吸功能衰竭等），严重时可导致患者死亡。

11.术中可能大出血、必要时需要输血，严重时可危及生命，术后必要时转ICU病房。

因手术范围广泛，创面大，由于各种原因术后尤其24小时内，若出血多，随时再次开腹手术探查并止血。

12.术中分离可能损伤膀胱、输尿管及肠管等，必要时请相关科室行修补术，若形成尿瘘、肠瘘等，需行二次手术；术后可能发生肠粘连、肠梗阻、下肢静脉血栓、肺栓塞，严重者危及生命。

13.术后盆腹腔、泌尿系统、呼吸系统及膈下等部位感染，严重者可出现感染性休克甚至死亡，形成脓肿者，可能需要切开引流；术后可出现腹腔积液、盆腔脓肿、淋巴囊肿、包裹性积液及下肢肿胀等，必要时再次手术；发生淋巴囊肿者必要时需要反复穿刺引流，少数患者可出现程度不一的感染情况；此外，可能出现神经系统损伤导致下肢感觉及运动功能障碍，膀胱直肠麻痹导致尿潴留及排便障碍，部分患者需长期留置尿管，并可出现输尿管扩张、肾积水及泌尿系统感染等。

14.术后手术伤口感染，阴道残端出现感染、瘘/坏死、裂开及残端癌等，伤口延期愈合甚至发生严重感染进而出现败血症等，严重时可危及生命。

15.如切除双侧附件可能出现更年期综合症表现，如潮热、烦躁、盗汗，阴道干涩及早衰等，若保留附件，日后存在病变可能。

16.腹腔镜风险：

可能出现气体栓塞、皮下气肿，纵膈气肿、电解质紊乱、高碳酸血症、电灼伤、穿刺导致腹腔大血管出血，严重时可危及患者生命，还可能出现术后肩背部疼痛等不适；若术中发现盆腹腔粘连严重，大出血。

视野不清或解剖严重变异致操作困难，需中转开腹手术。

17.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

以上共条，我已认真阅读并充分理解、知情。

谈话医师签名：

患者（监护人、代理人）签名：

患者近亲属签名（注明与患者的关系）：

年月日时分

妇科异位妊娠手术知情同意告知基本内容

手术前准备、术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：

1.可能发生麻醉意外。

2.可能发生创伤性休克，输血反应引起过敏性休克或大出血休克而危及生命。

3.术中导致邻近脏器损伤。

4.术中可能因心、肝、肾等重要脏器隐性疾患的突发而发生意外。

5.手术后可能发生局部、全身感染、再出血、肠梗阻以及其他难以预料的病情变化，必要时可能需要再次手术。

6.年轻患者必要时行全子宫及双侧附件切除术，术后出现更年期综合症的表现，丧失生育能力。

7.如果生殖器官恶性肿瘤，术后可能化放疗或再次手术。

8.其他可能出现的无法预料或者不能预防的并发症等。

9.腹腔镜风险：

可能出现气体栓塞、皮下气肿，纵膈气肿、电解质紊乱、高碳酸血症、电灼伤、穿刺导致腹腔大血管出血，严重时可危及患者生命，还可能出现术后肩背部疼痛等不适；若术中发现盆腹腔粘连严重，大出血。

视野不清或解剖严重变异致操作困难，需中转开腹手术。

10.术中若未见明显妊娠组织则为探查手术，为避免腹腔妊娠及持续宫外孕可能，需预防性使用化疗药物治疗，需承担化疗药物相关风险。

11.术中若为输卵管妊娠，组织损害严重需行患侧输卵管切除，切除后会有生育能力的下降，如保留患者输卵管日后可能发生宫外孕、持续性异位妊娠、输卵管无受孕能力等，且与本次手术无关；若为卵巢妊娠，行卵巢部分切除，必要时行患者附件切除，可能导致低雌激素相关症状，绝经期提前可能；若为间质部妊娠，大出血无法控制，有切除子宫可能，日后无月经及生育能力。

12.术后有继发侵蚀性葡萄胎、绒癌或其他滋养细胞疾病可能。

13.术中若腹腔盆腔粘连严重，分离粘连过程中可能损伤肠管、输尿管及膀胱，术中需行相关损伤修补术，术后发生生殖道瘘，需二次手术等。

14.术后可能发生肠粘连、肠梗阻、下肢静脉血栓、肺栓塞，严重者危及生命。

15.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

以上共条，我已认真阅读并充分理解、知情。

谈话医师签名：

患者（监护人、代理人）签名：

患者近亲属签名（注明与患者的关系）：

年月日时分

产科清宫手术知情同意告知基本内容

手术前准备、术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话