放射科诊断报告书写规范.doc

放射科诊断报告书写规范.doc

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放射科诊断报告书写规范

一、医学影像学资料反映疾病在某一阶段的病理变化和（或）功能改变。

医学影像学诊断报告是提供临床参考的重要诊断依据，对临床诊断治疗起到非常重要的作用：

诊断报告的内容必须客观地反映其变化，符合质量保证与质量控制要求。

医学影像学诊断报告书的格式应包括以下5项：

1）、一般资料。

2）、检查名称、检查方法或技术。

3）、医学影像学表现。

4）、医学影像学诊断。

5）、书写报告医师签名。

二、规范化医学影像学诊断报告书的内容

规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定联系。

每一项目应书

写的内容如下。

 1．一般资料

医学影像学的诊断报告书一般为表格式，各医院可根据各种不同设备设计各自的表格。

一般资料

包括患者姓名、性别．年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、影像序号、检查日期、报告日期等。

报告书写者应逐一填写。

检查号可以统一编号或分成几项，如X线号（CR、DR、）。

2．检查名称，检查方法或技术。

对于常规检查要注明检查名称，特殊检查要注明检查方法或技术。

3．医学影像学表现

1）、临床对医学影像学诊断所要求的内容，即阐明有无临床疑似疾病的表现或征象。

如有，则应对所出现的病变部位、大小、范围、密度、形态及其与周围组织的关系等加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的征象说明“未见”。

2）、临床所疑疾病以外的阳性发现：

①意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象，如骨外伤患者所摄骨骼片上偶然发现骨软骨瘤；②正常变异的表现；③成像伪影；④难以定性的或可疑的征象。

3）、对有鉴别诊断意义的阴性征象应加以描述。

4．医学影像学诊断

医学影像学诊断有其局限性。

不同疾病可有类似表现，同一疾病又可有不同表现，而且随时间改变，病变可发生变化。

因此，医学影像学诊断要密切结合临床资料．必要时要亲自检查患者，以提高诊断符合率。

医学影像学诊断为整个医学影像检查的结论，不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。

报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出检查结论。

诊断结论一般分为四种情况：

1）、正常或未见异常。

2）、病变肯定，性质肯定。

3）、病变肯定，性质不肯定。

这种结论义可分两种情况：

①以某一疾病为主但不典型：

②病变征象无特征性。

可有多种可能性，依次说明可能的疾病。

4）、可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为正常变异或各种原因造成的假象。

需要病员补充检查，可在诊断结论后提出建议，如建议补加增强CT扫描或加做MRI其他序列检查等。

5．医师签名

签名医师即此份医学影像诊断报告书的责任人。

如只有一名医师签名必须由主治医师或主治医师以上医师签名。

如书写报告者为住院医师，则应由上级医师审核后签名。

对于正常工作时间外（如夜间）可根据实际情况，由放射科主任或医院授权高年资住院医师签发诊断报告。

 诊断报告描写要如实反映影像学改变，重点突出，条理清楚，术语准确，字迹清晰。

若重要字句修改后，报告则应重抄。

若近期检查同一部位．则应与老片对照。

诊断报告留底存档。