临产诊断与产程分期Word文档下载推荐.docx

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2007-11-18阅读92当前评论：

2条 

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T|T

　正常分娩是从子宫有规律收缩开始至胎盘娩出为止的生理过程。

分娩发动前，往往出现一些预示孕妇不久将临产的症状，称为分娩先兆。

一、分娩先兆

（一）不规律宫缩　分娩尚未发动，孕妇常出现不规律宫缩，其特点是收缩力弱，持续时间短，常少于30秒，且不规律，强度也不逐渐增加。

常在夜间出现，清晨消失。

宫颈管不随宫缩而消失及扩张，给予镇静剂能抑制其发生。

3．胎头下降　通过肛查或阴道检查以判断胎头最低点的部位，胎头下降程度成为决定能否经阴道分娩的重要项目。

4.破膜　宫缩时，子宫腔内的压力增高，胎先露部下降，将羊水阻断为前、后两部分，在先露部前面的羊水量不多，约100ml，称前羊水，形成前羊水的囊称胎胞。

当宫缩继续增强时，前羊水囊的压力增加到一定程度，胎膜破裂称破膜。

破膜多发生在子宫颈口近开全时。

图58子宫下段纵切面

（二）观察产程进展及处理

1.应根据产妇情况缓急作如下处理：

宫缩较紧者应先查胎位，后做肛诊，以子宫中开大的情况及先露部的高低，同时要了解胎、产次及既往分娩情况和健康状况等。

然后决定待产还是准备接生。

一时尚不会分娩者，应作比较全面的检查：

如测血压、查心肺、进一步查清胎位、听胎心，必要时测骨盆等。

一般初产妇宫口未开全，经产妇宫口开大在4cm以内者，均按待产处理。

2.待产

（1）血压　第一产程，宫缩时血压常升高0.65～1.3KPa（5～10mmHg）,间歇期恢复。

应每4～6小时测量一次。

出现血压增高，应增加测量次数，并给予相应处理。

（2）排便　临产后，应鼓励产妇每2～6小时排尿一次，以免膀胱充盈影响子宫收缩及胎头下降。

因胎头压迫引起排尿困难者必要时予以导尿。

初产妇宫颈扩张不足4cm，经产妇宫口扩张不足2cm，应给予肥皂水灌肠，避免在分娩时排便污染，灌肠又能通过反射作用刺激宫缩，加速产程进展。

但胎膜早破、阴道流血、先露部未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩很强、短时间即将分娩及心脏病患者等均不宜灌肠。

（3）饮食　分娩消耗体力较大，鼓励产妇少量多次进高热量、易于消化的食物，并注意摄入足够水份。

不能进食者必要时静脉输液。

（4）活动与休息　临产后，宫缩不强，未破膜，可在室内活动，能促进产程进展。

若初产妇宫口近开全，经产妇宫口开大4cm，应卧床待产，可左侧卧位。

如产程长，产妇休息不佳，应给镇静剂，以保证充沛精力和体力。

（5）清洁外阴　剃净阴毛。

3．产程观察

（1）子宫收缩　简易法是由助产人员用手放于孕妇腹壁上，宫缩时子宫体部隆起变硬，间歇期松驰变软。

定时连续观察宫缩时间、强度、规律性及间歇时间，并予以记录。

用胎儿监护仪描记的宫缩曲线，可以看出宫缩强度、频率和每次宫缩持续时间，是较全面地反映宫缩的客观指标。

宫缩时孕妇精神紧张，喊叫不安，应指导孕妇在宫缩时作深呼吸，或双手轻揉下腹部，以减轻不适感。

（2）胎心　胎心反应胎儿在宫内的情况。

产程开始后，潜伏期每1～2小时听一次胎心，进入活跃期每15～30分钟听一次，在胎心应在子宫收缩间歇期听诊。

正常胎心率每分钟120～160次。

若胎心率低于120次或高于160次，均提示胎儿窘迫。

用胎儿监护仪描记的胎心曲线，可以看出胎心率及其与子宫收缩时有关系。

（3）宫颈扩张及胎头下降　产程图（图59）以临产时间（小时）为横座标，以宫颈扩张程度（cm）为纵座标在左侧，胎头下降程度在右侧，划出宫颈扩张曲线和胎头下降曲线制作图表。

对产程进展可以清楚了解。

描记宫颈扩张曲线和胎头下降曲线，是产程图中最重要的两项。

既能代表产程进展情况又能指导产程的处理。

了解宫颈扩张及胎头下降规律。

图59产程图

宫颈扩张曲线将一产程分潜伏期和活跃期。

潜伏期是指从临产后规律宫缩开始至宫颈扩张3cm。

此期平均每2～3小时开大1cm，约需8小时，最大时限为16小时，超过16小时称为潜伏期延长。

活跃期是指宫口开大3cm至宫口开全，此期约需4小时，最大时限8小时，超过8小时称活跃期延长。

活跃期又分3个阶段：

最初是加速阶段，是指从宫颈扩张3cm至4cm，约需1.5～2小时；

接着是最大倾斜阶段，是指从宫颈扩张4cm至9cm，在产程图上显示倾斜上升曲线，约2小时；

最后是减缓阶段，是指从宫颈扩张9cm至10cm，需30分钟，然后进入第二产程。

宫颈扩张与先露下降速度可通过肛诊或阴道检查来确定其程度。

[附]肛指检查

（一）肛指检查及目的　临产后，根据胎产次、宫缩强度、产程进展情况，适时在宫缩时行肛指检查，次数不宜过多。

初产妇临产初期隔4小时检查一次，经产妇或宫缩较频间隔可缩短。

肛查可了解宫颈软硬度、厚薄、扩张程度、是否破膜、骨盆腔大小、胎先露、胎位及先露下降程度。

先露下降程度以坐骨棘平面为衡量标准。

以此为“O”点。

在棘上1cm者“–1”，棘下1cm者为“+1”，依次类推（图60）。

当儿头颅顶骨在棘平时，表示儿头的最大断面已通过骨盆入口，称衔接（图61）。

在此情况下胎儿的娩出多无问题。

图60 

胎头高低的判定

图61胎头“衔接”示意图

（二）肛指检查方法　以清洁纸覆盖阴道口，食指戴肛指套，蘸肥皂水或润滑油，轻轻伸入直肠，食指腹面向上，沿直肠前壁触胎儿先露部（图62），如为头则硬；

臀则软，表面不规则，可在先露部中央附近摸到一圆形凹陷，来回触摸凹陷边缘即能估计宫口的开大程度（图63）。

宫口开全后，手指

产程分期与护理

第一产程：

从开始出现间歇5～6分钟的规律宫缩，到宫口开全。

初产妇需11～12小时，经产妇需6～8小时。

　　第二产程：

从宫口开全到胎儿娩出。

初产妇需1～2小时，经产妇通常数分钟即可完成，但也有长达1小时者。

　　第三产程：

从胎儿娩出到胎盘娩出，需5～15分钟，不超过30分钟。

护理：

（1）子宫收缩：

最简单的方法是由助产人员以一手手掌放于产妇腹壁上，定时连续观察宫缩持续时间、强度、规律性以及间歇期时间，并予以记录。

　　用胎儿监护仪描记的宫缩曲线，可以看出宫缩强度、频率和每次宫缩持续时间，是较全面反映宫缩的客观指标。

监护仪有外监护与内监护两种类型，外监护临床上最常用。

（2）胎心：

用听诊器于潜伏期在宫缩间歇时每隔1～2小时听胎心一次。

进入活跃期后，宫缩频繁时应每15～30分钟听胎心一次，每次听诊1分钟。

　　（3）宫口扩张及胎头下降：

产程图中宫口扩张曲线将第一产程分为潜伏期和活跃期。

潜伏期是指从临产出现规律宫缩开始至宫口扩张3cm.此期间扩张速度较慢，平均每2～3小时扩张1cm，约需8小时，最大时限为16小时，超过16小时称为潜伏期延长。

活跃期是指宫口扩张3～1Ocm.此期间扩张速度明显加快，约需4小时，最大时限为8小时，超过8小时称为活跃期延长，可疑有难产因素存在。

活跃期划分3期，最初是加速期，是指宫口扩张3～4cm，约需1.5小时；

接着是最大加速期，是指宫口扩张4～9cm，约需2小时；

最后是减速期，是指宫口扩张9～1Ocm，约需30分钟，然后进入第二产程。

　　胎头下降曲线是以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系标明。

坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。

胎头颅骨最低点平坐骨棘时，以"

0"

表达；

在坐骨棘平面上1cm时，以"

-1"

在坐骨棘平面下1cm时，以"

+1"

表达，余依此类推。

　　（4）胎膜破裂：

胎膜多在宫口近开全时自然破裂，前羊水流出。

若先露为胎头，羊水呈黄绿色混有胎粪，应立即行阴道检查，注意有无脐带脱垂，并给予紧急处理。

若羊水清而胎头浮未入盆时需卧床，以防脐带脱垂。

若破膜超过12小时尚未分娩者，酌情给予抗炎药物预防感染。

　　（5）精神安慰。

　　（6）血压：

应每隔4～6小时测量一次。

　　（7）饮食：

鼓励产妇少量多次进食，以保证精力和体力充沛。

　　（8）活动与休息：

临产后，可在病房内适当活动。

若初产妇宫口近开全，或经产妇宫口已扩张4cm时，应卧床并行左侧卧位。

　　（9）排尿与排便：

临产后，应鼓励产妇每2～4小时排尿一次。

若初产妇宫口扩张＜4cm、经产妇＜2cm时，应行温肥皂水灌肠，加速产程进展。

但胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩很强估计一小时内即将分娩以及患严重心脏病等，均不宜灌肠。

　　（10）肛门检查：

临产后，应适时在宫缩时行肛门检查（简称肛查）。

临产初期隔4小时查一次，经产妇或宫缩频者的间隔应缩短。

肛查可以了解宫颈软硬程度、厚薄，宫口扩张程度，是否已破膜，骨盆腔大小，确定胎位以及胎头下降程度。

　　（11）阴道检查：

应在严密消毒后进行。

阴道检查能直接摸清胎头，并能触清矢状缝及囟门确定胎位、宫口扩张程度，以决定其分娩方式。

适用于肛查胎先露部不明、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脱垂、轻度头盆不称经试产4小时产程进展缓慢者。

严密消毒后进行的阴道检查并不增加感染机会。

　　（12）其他：

外阴部应剃除阴毛，并用肥皂水和温开水清洗；

初产妇及有难产史的经产妇，应再次行骨盆外测量。

回答人的补充 

2010-01-0817:

33

第二产程的临床经过及处理

　　1.临床表现

　　宫口开全后，若仍未破膜，常影响胎头下降，应行人工破膜。

于宫缩时胎头露出于阴道口，露出部分不断增大，在宫缩间歇期，胎头又缩回阴道内，称为胎头拨露，直至胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头也不再缩回，称为胎头着冠，然后娩出胎头。

接着出现胎头复位及外旋转后，前肩和后肩相继娩出，胎体很快娩出，后羊水随之涌出。

　　2.观察产程进展及处理

（1）密切监测胎心：

应勤听胎心，通常应每5～10分钟听一次，必要时用胎儿监护仪观察胎心率及其基线变异。

（2）指导产妇屏气：

宫口开全后，指导产妇正确运用腹压。

　　（3）接产准备：

初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，作好接产准备工作。

　　（4）接产

　　1）会阴撕裂的诱因：

会阴炎症水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过速等，均容易造成会阴撕裂。

　　2）接产要领：

协助胎头俯屈，让胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢地通过阴道口，是预防会阴撕裂的关键，还必须正确娩出胎肩，胎肩娩出时也要注意保护好会阴。

　　3）接产步骤：

接产者站在产妇右侧。

当胎头拨露使阴唇后联合紧张时，应开始保护会阴。

　　4）会阴切开指征：

会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者。

　　5）会阴切开术：

包括会阴后-侧切开术及会阴正中切开术。

　　（三）第三产程的临床经过及处理

　　1.胎盘剥离征象

（1）子宫体变硬呈球形，胎盘剥离后降至子宫下段，下段被扩张，子宫体呈狭长形被推向上，子宫底升高达脐上。

（2）剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长。

　　（3）阴道少量流血。

　　（4）用手掌尺侧在产妇耻