眼科手术知情同意书Word文件下载.docx

眼科手术知情同意书Word文件下载.docx

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白内障手术是将混浊的晶状体摘除，同时植入人工晶状体作为晶状体的替代品。

人工晶状体根据制作材料的不同分为两种：

1.硬性人工晶状体的制作材料是聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA），价格便宜，但植入时的手术切口较大；

2、软性人工晶状体（可折叠人工晶状体），其制作材料有丙烯酸酯和硅胶，植入时切口小，不需缝合，术后视力恢复快。

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名签名日期年月日

青光眼手术知情同意书

医生已告知我的眼患有，需要在麻醉下进行

手术。

青光眼属于致盲性眼病，其自然病程的最终结局是失明！

青光眼一旦诊断，往往需要立即治疗。

治疗的目的是，有效和及时地控制升高的眼压，阻止视神经进一步损害。

一般先采用药物或激光，效果不满意时再采取手术。

手术的效果也仅是降低眼压，而无法从根本上“切除”青光眼。

所以，术后并非一劳永逸，而要定期复查，往往需要辅助其它补充措施，或追加药物治疗。

手术潜在风险和对策：

1.麻药过敏或中毒、球后麻醉发生球后出血、视力下降甚至丧失等麻醉意外，严重者可致休克，危及生命；

手术可能因此改期。

2.术中、术后因情绪紧张，诱发眼部或心脑血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、脑卒中等；

3.术后视力不提高，甚至下降或丧失，晚期青光眼视力丧失的风险更大（所谓熄灭现象）；

4.术后眼压控制不满意，需要药物治疗或再次手术，部分患者虽经多次手术仍不能控制；

5.先天性青光眼预后差，发病越早、角膜越大、手术越晚、预后越差；

6.术中、术后出血控制不满意可能会影响手术效果，偶尔会发生驱逐性出血，导致失明和眼球萎缩；

7.术后持续性低眼压，包括脉络膜脱离、伤口不愈合渗漏，浅前房，需要药物或（和）手术治疗；

8.感染、眼内炎，虽大部分经治疗能够好转，但仍有约0.2%的病人由于严重感染而导致失明；

9.白内障的形成提前或形成加速；

滤过泡漏、包裹、囊变需要多次手术治疗；

10.抗代谢药物可能导致角膜上皮剥脱、角膜内皮失代偿或伤口延迟愈合；

11.睫状体冷冻或光凝手术只为缓解症状，可出现术中、术后眼球疼痛，炎症反应，眼压控制不佳，往往需要多次手术。

每次手术后均有可能因眼压过低导致眼球萎缩，甚至影响外观；

12.术中可能根据情况改变术式；

13.除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，例如：

14.如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，上述风险发生可能性将加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

患者签名签名日期年月日

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医生签名签名日期年月日

角膜手术知情同意书

1.术中因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病------抢救；

2.可能存在麻醉药过敏或中毒，出现麻醉意外及导致球后出血、视力下降甚至丧失，严重者可致休克，危及生命；

手术可能因此终止或改期------抢救；

3.术中驱逐性出血------更改术式及再手术；

4.术中损伤虹膜、晶状体，必要时同期晶状体摘除、前部玻璃体切割；

5.继发青光眼、并发性白内障和视网膜脱离------再手术；

6.原发供体衰竭------再手术；

7.术后发生排斥反应，致使移植失败------再手术；

8.术后角膜大散光影响视力------配镜或手术治疗；

9.术后缝线脱落、伤口愈合不良、伤口裂开------再手术缝合；

10.感染，特别是眼内炎，可能导致永久性视力丧失------药物治疗或手术；

11.由于眼底情况未知，术后视力不确定------针对性治疗；

12.治疗性角膜移植原发病不愈或复发------针对性治疗；

13.如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

14.除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，例如：

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医生签名签名日期年月日

翼状胬肉手术知情同意书

医生已告知我的眼患有翼状胬肉，需要在麻醉下行

1.术中因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心脏病、糖尿病等恶化，以及可能诱发眼部血管意外导致失明------抢救；

3.术后发生排斥反应，致使移植失败------再手术；

4.术后角膜大散光影响视力------配镜或手术治疗；

5.术后缝线脱落、伤口愈合不良、伤口裂开------再手术缝合；

6.术后切口感染------药物治疗或手术；

7.术后视力不提高------针对性治疗；

8.如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

9.除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，例如：

患者签名签名日期年月日

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医生签名签名日期年月日

结膜手术知情同意书

手术。

1.可能存在麻醉药过敏或中毒，出现麻醉意外及导致球后出血、视力下降甚至丧失，严重者可致休克，危及生命；

2.术中因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心脏病、糖尿病等恶化，以及可能诱发眼部血管意外导致失明------抢救；

3.术后发生层间积液；

4.术后原发病复发，（或感染）不能控制------药物治疗或再手术；

5.术后睑球粘连复发，假性胬肉发生------再手术；

6.术后缝线脱落、伤口愈合不良、伤口裂开------再手术；

7.术后感染------药物治疗或再手术；

8.术后移植物发生排斥或融解，术后视力不提高甚至较术前降低------药物治疗或再手术；

9.需多次手术；

10.影响外观。

11.如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

12.除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，例如：

患者签名签名日期年月日

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

泪道手术知情同意书

医生已告知我患有，我的眼需要在麻醉下进行手术。

1.麻醉风险及诱发心脑血管疾病。

2.尽管大部分泪道阻塞或狭窄是可以再通的，但仍有部分患者泪道无法再通。

3.有一些病例可能需要多次手术治疗。

4.手术最终达到的效果可能需要数月或更长时间才能得出结论。

有些患者术后泪道很快就能够通畅，炎症随即消退，但有些患者则需要较长时间才能控制炎症。

5.手术后可能有暂时性复视、局部淤血、局部瘢痕、畸形等。

6.人工泪管或支架可能需要取出，取出后，阻塞或狭窄可能复发，再出现流脓、溢泪等不适症状。

7.可能有较小的几率发生感染或者出血。

这些情况可能需要后续治疗。

8.可能有较小的几率发生假性通道，需要重新手术。

9.可能有较小的几率发生泪管脱落及相关不适，可能需要重新手术。

10.手术后在一定时期内需要定期冲洗泪道，避免分泌物堵塞管道。

11.部分患者术后检查时虽然泪道通畅，但仍然存在溢泪或粘（脓）性分泌物。

12.泪道疾病与鼻部情况密切相关治疗过程中可能需要耳鼻喉科协助诊断及治疗。

13.如果病情需要摘除泪囊，术后可能出现溢泪。

14.如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

15.除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，例如：

医生签名签名日期年月日