个人健康险的核保要素分析Word文档格式.docx

个人健康险的核保要素分析Word文档格式.docx

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此外，健康保险的风险还来源于医疗服务提供者，医疗服务的数量和价格在很大程度上由他们决定，作为支付方的保险公司很难加以控制。

成本分摊

由于健康保险有风险大、不易控制和难以预测的特性，因此，在健康保险中，保险人对所承担的疾病医疗保险金的给付责任往往带有很多限制或制约性条款。

合同条款的特殊性健康保险无需指定受益人，且被保险人和受益人常为同一个人。

健康保险合同中，除适用一般寿险的不可抗辩条款、宽限期条款、不丧失价值条款等外，还采用一些特有的条款，如既存状况条款、转换条款、协调给付条款、体检条款、免赔额条款、等待期条款等。

健康保险的除外责任

健康保险的除外责任一般包括战争或军事行动，故意自杀或企图自杀造成的疾病、死亡和残废，堕胎导致的疾病、残废、流产、死亡等。

健康保险的分类

1、疾病保险。

以疾病为给付保险金条件的保险（重大疾病保险）。

即只要被保险人罹患保险条款中列出的某种疾病，无论是否发生医疗费用或发生多少费用，都可获得保险公司的定额补偿。

2、医疗保险。

以约定的医疗费用为给付保险金条件的保险。

即被保险人在接受医疗服务发生费用时，由保险公司按照一定比例和限额进行补偿。

常见的医疗保险包括普通医疗

保险、住院保险、手术保险和综合医疗保险等。

3、收入补偿保险。

以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件的保险。

即被保险人因意外伤害、疾病使工作能力丧失或降低时，由保险公司按照约定的标准补偿其收入损失的一种保险

个人健康保险产品

【产品名称】

“医诊无忧”社保补充个人医疗保障计划

【产品特色】升级社保住院无忧

携手社保强化医疗风险防范功能，化解社保超额部分的高昂住院费用支出风险，让您的医疗费用负担从此一去不复返。

重大疾病用药优选

罹患31种重大疾病，对于住院治疗超出社保目录的费用，特别给予高额赔付，全力减轻患者家属的负担。

生存保障休闲度假

保险期间内,被保险人未丧失日常生活能力,无论是否发生住院费用赔付，所交纳保费都将原银奉还，让您调养身心，休闲度假。

健管服务专业呵护

专业的健康管理服务，通过各种科学有效的措施预防疾病的发生，让您未雨绸缪，提升生命质量。

【产品形态】

适用人群：

已参加投保所在地城镇职工基本医疗保险的个人销售方式：

个险保险期间：

5年交费方式：

一次性缴清续保方式：

无投保年龄：

18-60周岁

等待期：

因疾病引起的住院，等待期为30天；

因意外伤害引起的住院，无等待期。

【保险责任】

（保障范围、保险金额）

个人负担的部分，扣除400元的年度免赔额后，给付80%扣除400元的年度免赔额后，给付20%超出基本医疗保险支付范围部分，给付80%按保险金额给付护理保险金，保险合同终止无息返还已交纳的保险费，保险合同终止社保补充保险金*享有基本医疗保险期间住院治疗基本医疗保险中断期间住院治疗重疾自费项目保险金*约定的重大疾病入住医院普通病房护理保险金保险期间内丧失日常生活能力身故保障保险期间内身故

生存保障保险期间内未丧失日常生活能力并无息返还已交纳的保险费，保险生存合同终止*注：

上述保险责任均应符合等待期的规定。

【保障利益】

护理保障／身故保障／生存保障18-40周岁10000元20xx0元30000元41-60周岁20xx0元40000元60000元档次一档二档三档社保补充100000元150000元20xx00元重疾自费项目0元50000元100000元【社保参考】

个人健康保险的核保要素分析

（１）年龄分布，对于寿险与健康保险的经营而言，成员的年龄结构对保险费的影响较大，平均年龄较高的人的理赔成本会较高，通常附加管理成本也会增大。

（２）性别分布，对于寿险而言，女性的寿命一般会长于男性，对于健康险而言，女性在年轻时往往比男性有着更高的患病率，育龄女性产生的医疗支出较高。

（3）职业、习惯嗜好及生存环境。

首先，疾病、意外伤害和丧失工作能力的概率在很大程度上受所从事的职业的影响。

一些职业具有特殊风险，虽不会影响被保险人死亡概率的变化，但却会严重损害被保险人的健康而导致大量医疗费用的支出，如某些职业病。

另外，有些职业会增加死亡概率或意外伤害概率，如高空作业工人、井下作业的矿工及接触有毒物质的工作人员等。

其次，如果被保险人有吸烟、酗酒等不良嗜好或从事赛车、跳伞、登山、冲浪等业余爱好，核保人可以提高费率承保或列为除外责任，甚至拒绝承保。

最后，被保险人的生活环境和工作环境的好坏对其身体健康和寿命长短也有重要影响。

如果被保险人居住在某种传染性疾病高发的地区，那么他感染这种传染病的可能性就比其他人大得多；

如果被保险人的工作地点与居住地点距离很远，那么他遭受交通事故伤害的可能性也就大许多。

（4）个人病史和家族病史。

如果被保险人曾患有某种急性或慢性疾病，往往会影响其寿命，所以，在核保中一般除了要求提供自述的病史外，有时还需要医师或医院出具的病情报告。

了解家族病史主要是了解家庭成员中有无可能影响后代的遗传性或传染性疾病，如糖尿病、高血压病、精神病、血液病、结核和癌症等。

（5）体格及身体情况。

体格是遗传所致的先天性体质与后天各种因素的综合表现。

体格包括身高、体重等。

经验表明，超重会引起生理失调，导致各种疾病的发生。

所以，超重使所有年龄的人都会增加死亡率，对中年人和老年人尤甚。

为此，保险公司可编制一张按照身高、年龄、性别计算的平均体重分布表。

体重偏轻一般关系不大，但核保人员应注意要对近期体重骤减者进行调查，以确定是否由疾病引起。

体格以外的身体情况也是核保的重要因素，如神经、消化、心血管、呼吸、泌尿、内分泌系统失常会引起较高的死亡概率。

傈险人应收集各种疾病引发死亡的统计资料，在不同时期引起死亡的疾病的排列顺序是不同的，目前癌症和心血管疾病是引起死亡的最主要原因。

扩展阅读：

重疾险健康核保指南

电销重疾险健康核保指南

本指南使用说明：

1、本指南仅适用于电销重疾产品。

2、使用时请根据具体异常或疾病名称准确选择，不可以相似或可能名称查询。

3、对被保险人询问时需要严格按照该指南渐进问题逐一询问，不可漏问或跳问。

4、如有2个或2个以上疾病，核保结论以其中对承保影响最大者而定。

各核保结论的承保影响由小到大依次为：

承保延期拒保。

5、如被保险人已有的检查异常、症状或体征未确诊或原因不明，均不能承保。

6、如被保险人曾有的疾病告知不明或告知模糊，均不能承保。

7、如被保险人曾患有保险条款中“重大疾病释义”中包含的任何疾病其中一种或多种，均拒保。

8、如被保险人告知有不在列表中的疾病或异常，则不能承保。

如需咨询核保人员，请首先向客户了解以下信息：

何时出现症状，做过何种检查，各项检查结果是什么，具体诊断，做过何种治疗，治疗结果及现状如何。

循环系统疾病

高血压

是否测量血压值收缩压从未达150MMHg舒张压从未达95MMHg是承保

否心电图检查是否正常否拒保

是是否接受过治疗否拒保

是治疗后血压是否一直控制在150/95MMHg以内是承保否拒保心跳异常心律失常

心房或心室颤动、扑动拒保安装起搏器拒保心动过速

房性心动过速

是否每年发作未超过10次是承保否拒保室性心动过速拒保窦性心动过速

是否发作时脉率超过110次/分是拒保否承保房早承保室早

是否为频发室早是拒保否承保病窦综合征拒保窦性心动过缓

心率是否超过50次/分是承保否拒保

心传导阻滞

房室传导阻滞

是否为I度传导阻滞是承保否拒保预激综合征

是否有房颤史

是拒保否承保室内传导阻滞

是否诊断为不完全性右束支传导阻滞是承保否拒保血管疾病

川崎病拒保主动脉疾病拒保动脉瘤、动脉栓塞拒保静脉曲张或静脉栓塞承保炎性心脏疾病

心内膜炎拒保心肌炎

是否完全恢复已满1年且无并发症是承保否拒保

心包炎

是否完全恢复已满2年且无并发症是承保否拒保风湿性心脏病拒保

心电图异常

电轴左偏或右偏承保长QT间期拒保ST变化或T波异常男性拒保女性

不满45周岁承保45周岁以上拒保异常Q波拒保先天性心脏病

是否10岁前手术且术后3年复查心彩超正常是承保否拒保心肌病拒保

脑血管疾病拒保

冠状动脉疾病拒保

心功能不全或心力衰竭拒保心绞痛拒保心肌梗塞拒保

肺心病拒保

肺动脉高压拒保

心脏瓣膜和结构异常拒保

呼吸系统疾病

下呼吸道疾病气道疾病

哮喘

是否已连续2年未发作且不吸烟是承保否拒保支气管扩张拒保

慢性阻塞性肺病拒保肺气肿拒保肺大泡

是否为单个肺大泡是承保否拒保

肺结核及结核性胸膜炎

是否按医嘱坚持抗痨治疗达半年以上否拒保

是是否已停用抗痨药物1年以上否延期

是是否已完全康复且无复发是承保否拒保

慢性支气管炎

是否发作时无喘息且不伴有并发症是承保

否拒保急性支气管炎承保

肺炎承保

传染性非典型型肺炎遗留后遗症拒保间质性疾病

肺不张拒保过敏性肺炎

是否已完全康复满1年且不再暴露于病因条件下是承保否拒保尘肺拒保

肺纤维化拒保

肺嗜酸细胞增多症拒保良性淋巴肉芽肿病拒保肺水肿拒保

肺脓肿

已痊愈满1年且不伴有并发症是承保否拒保胸膜疾病

胸腔积液，胸膜炎，脓胸

是否已完全康复满1年且无任何后遗症

是承保否拒保气胸

是否为张力性、外伤性或自发性气胸且完全恢复是承保否拒保上呼吸道疾病

鼻炎承保

鼻息肉，声带息肉承保

梗阻性睡眠呼吸暂停综合征拒保

喉炎鼻窦炎承保

消化系统疾病

胃和十二指肠疾病胃炎承保消化性溃疡

胃溃疡

是否作过胃镜检查及活组织检查

否延期

是是否确诊为胃溃疡而非恶性溃疡是承保否拒保十二指肠溃疡承保溃疡性结肠炎拒保上消化道出血

是否大量饮酒造成

是是否仅一次出血是承保否拒保否是否明确病因

是参照具体疾病否拒保肝脏疾病

肝