三级妇产科医院评审评价标准样本Word格式.docx

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（四）工作效率

1.出院患者平均住院日。

2.平均每张床位工作日。

3.床位使用率。

4.床位周转次数。

（五）患者承担

1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。

2.每住院人次费用（元），其中药费（元）。

（六）资产运营

1.流动比率、速动比率。

2.医疗收入/百元固定资产。

3.业务支出/百元业务收入。

4.资产负债率。

5.固定资产总值。

6.医疗收入中药物收入、医用材料收入比例。

（七）科研成果（评审前五年）

1.国内论文数ISSN、国内论文数及被引用多次（以中华人民共和国科技核心期刊发布信息为准）、SCI收录论文数/每百张开放床位。

2.承担与完毕国家、省级科研课题数/每百张开放床位。

3.获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。

二、住院患者医疗质量与安全监测指标

（一）住院重点疾病：

总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。

1.产前出血性疾病

2.产后出血

3.产褥感染

4.妊娠合并心脏病

5.盆腔炎性疾病

6.异位妊娠ICD-10：

O00（不涉及：

剖宫产切口妊娠ICD-10：

O00.805）

7.剖宫产切口妊娠ICD-10：

O00.805

8.女性生殖器脱垂ICD-10：

N81

9.直肠阴道隔子宫内膜异位症ICD-10：

N80.4

10.卵巢恶性肿瘤ICD-10：

C56

11.妊娠滋养细胞疾病ICD-10：

O01

12.重度卵巢过度刺激综合征ICD-10：

N98.1

13.重度子痫前期ICD-10：

O14.101

14.早产ICD-10：

O60.1

15.多胎妊娠ICD-10：

O30

16.胎膜早破ICD-10：

O42

17.妊娠合并糖尿病ICD-10：

O24

18.新生儿窒息ICD-10：

P21

19.新生儿呼吸窘迫综合征P22

20.恶性肿瘤术后化疗ICD-10：

Z51.103

（二）住院重点手术：

总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。

1.子宫切除术ICD-9-CM-3：

68.4-68.7

2.宫腔镜下宫腔粘连切除术ICD-9-CM-3：

68.21

3.盆底重建术ICD-9-CM-3：

70.79

4.剖宫产术ICD-9-CM-3：

74.0-74.2,74.4

5.产钳助产术ICD-9-CM-3：

72.0-72.3

6.卵巢癌减灭术ICD-9-CM-3：

68.8X01

7.子宫颈根治性切除术ICD-9-CM-3：

67.4X05

8.乳腺癌根治术ICD-9-CM-3：

85.4502

9.腹腔镜下子宫次全切除术ICD-9-CM-3：

68.31

10.腹腔镜下子宫全切除术

11.腹腔镜下子宫肌瘤切除术

12.宫腔镜电切术

13.阴式子宫肌瘤切除术

（三）麻醉

1.麻醉总例数。

2.由麻醉医师实行镇痛治疗例数。

3.由麻醉医师实行心肺复苏治疗例数。

4.麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数。

5.麻醉非预期有关事件例数。

6.麻醉分级（ASA病情分级）管理例数。

（四）住院患者安全类指标

1.孕产妇危重急救例数、死亡例数。

2.新生儿窒息数及复苏成功率。

3.各类别早产儿/低体重儿急救成功率、死亡率、自动出院率。

4.各类别新生儿院内感染发生率、死亡率。

5.各类别分娩方式新生儿产伤发生率。

6.住院患者压疮发生率及严重限度。

7.医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重限度。

8.择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率。

9.盆腔手术有关安全指标，如：

盆腔感染、内出血、盆腔临近脏器损伤等。

10.因用药错误导致患者死亡发生率。

11.输血／输液反映发生率。

12.手术过程中异物遗留发生率。

13.医源性气胸发生率。

14.医源性意外穿刺伤或扯破伤发生率。

15.重度卵巢过度刺激综合症。

16.多胎妊娠（非自然）。

三、特定病种质量监测指标

（一）剖宫产质量控制原则ICD-9-CM-3：

74.1

1.实行母婴状况评估，符合剖宫产指证。

2.防止性抗菌药物选取与应用时机。

（1）术前防止性抗菌药物种类选取；

（2）在胎儿娩出（断脐带）后虽然用防止性抗菌药物；

（3）手术超过三小时加用抗菌药物一次；

（4）术后停止使用防止性抗菌药物时间。

3.再次手术率。

4.评估产后出血量。

5.手术后并发症（涉及新生儿）。

6.为患者提供剖宫产术健康教诲。

7.切口愈合：

II/甲。

8.术后7天内出院。

9.住院费用。

10.患者对服务满意限度评价。

（二）异位妊娠ICD10O00

1.患者病情评估。

2.患者初次血常规、尿hCG和/或血βhCG及超声检查完毕时间。

3.药物保守治疗规范（有适应征、无禁忌症者）。

4.手术时机以及手术方式选取合理性。

5.自体输血。

6.手术并发症。

7.为患者提供关于异位妊娠健康教诲，书面告知术后随访与病情监测注意事项。

8.切口Ⅰ/甲愈合。

9.平均住院日与费用。

10.患者对服务满意限度评价成果。

（三）宫颈癌ICD-10C53.902

1.实行宫颈癌FIGO/或TNM分期以及术前风险评估。

2.按照宫颈癌分期拟定手术适应症、选取手术方案。

3.防止性抗菌素选取与使用时机。

4.根据术后病理分期，制定术后规范化宫颈癌综合治疗方案。

5.宫颈癌术后DVT等并发症防止及再手术。

6.输血量≤400m。

7.为患者提供宫颈癌术前、术后、出院时健康教诲。

8.切口甲级愈合。

9.患者住院天数与住院费用。

11.术后随访。

（四）子宫肌瘤ICD10：

D25

1.实行病情评估，有适应证，合理术式选取。

2.术前住院时间。

3.防止性抗菌药物选取与应用时机。

（2）在手术前一小时内开始使用防止性抗菌药物；

4.手术并发症。

5.术后关于子宫肌瘤健康教诲。

6.患者住院天数与住院费用。

7.患者对服务满意限度评价成果。

（五）乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病母婴阻断

1.乙肝HBV母婴阻断。

（1）孕妇体内乙肝病毒含量风险评估。

2.孕期核苷类抗病毒药物选取及应用时机（有适应症，无禁忌症）。

3.分娩方式选取（有适应症，无禁忌症）。

4.产时减少传播办法。

5.生后阻断办法。

6.母乳饲养选取（有适应症，无禁忌症）。

7.宫内感染符合临床诊断指标。

8.丙肝母婴阻断。

9.孕妇体内丙肝病毒含量风险评估。

10.孕期核苷类抗病毒药物选取及应用时机（有适应症，无禁忌症）。

11.分娩方式选取（有适应症，无禁忌症）。

12.产时减少传播办法。

13.生后阻断办法。

14.母乳饲养选取（有适应症，无禁忌症）宫内感染符合临床诊断指标。

15.梅毒（ICD-10）。

16.艾滋病HIV（ICD-10）。

四、重症医学（ICU）质量监测指标

（一）非预期24/48小时重返重症医学科率%。

（二）呼吸机有关性肺炎（VAP）防止。

（三）呼吸机有关性肺炎（VAP）发生率‰。

（四）中心静脉导管有关性血行性感染率‰。

（五）导尿管有关泌尿系感染率‰。

（六）重症患者预期死亡率与实际死亡率（APACHEII评分）%。

（七）重症患者压疮发生率（APACHEII评分）%。

（八）各类导管管路滑脱与再插率%。

（九）人工气道脱出例数。

五、合理用药监测指标

（一）抗生素处方数/每百张门诊处方。

（二）注射剂处方数/每百张门诊处方。

（三）药费收入占医疗总收入比重。

（四）抗菌药占西药出库总金额比重。

（五）惯用抗菌药物种类与可提供药敏实验种类比例。

六、医院感染控制质量监测指标

（一）呼吸机有关肺炎感染‰。

（二）留置导尿管所致泌尿系感染‰。

（三）血管导管所致血行感染‰。

（四）手术部位感染%（按手术风险分类）。