基层医院医院感染管理专项督导检查表Word格式.docx

基层医院医院感染管理专项督导检查表Word格式.docx

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1.3在岗人数

共计人，其中医生人，护士人，其他人。

1.4床位设置

编制床位数：

实际开放床位数：

2.医院感染管理工作情况

2.1医院感染管理组织

2.1.1医院感染管理部门

设置独立的医院感染管理部门□

由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□

由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□

其他□

2.1.2如果设置医院感染管理委员会

定期召开会议□如是：

每年次

会议记录□

2.1.3医院感染管理部门人

2.1.4按床位比配备人数应为人，符合要求□

2.1.5成立临床科室医院感染管理小组□

2.2工作制度与岗位职责

2.2.1消毒隔离制度□

2.2.2医院感染管理制度□

2.2.3医院感染监测制度□

2.2.4无菌操作制度□

2.2.5平安注射制度□

2.2.6手卫生制度□

2.2.7抗菌药物使用管理制度□

2.2.8医院感染爆发报告制度□

2.2.9职业平安防护制度□

2.2.10一次性医疗用品使用管理制度□

2.2.11医疗废物管理制度□

2.2.12医院感染管理委员会职责□

2.2.13医院感染管理科及科主任职责□

2.2.14临床科室医院感染管理小组职责□

2.2.15专〔兼〕职医院感染监控医师、护士职责□

2.3医院感染管理督导检查

2.3.1按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病区每季度一次实施监视检查、有检查记录□

2.3.2督导检查记录齐全，整改措施能表达持续改良。

有问题、原因分析、整改措施、整改结果□

2.4医院感染知识培训

2.4.1开展医院感染知识全员培训，并且制订培训方案□

如是，一年次

2.4.2培训相关材料齐全□

2.4.2院感科负责人承受过上级医院或卫生行政部门的培训□

2.4.3院感专职人员承受过医院感染知识培训□

3.医院感染监测

3.1医院感染病例监测

3.1.1每年至少开展一次医院感染现患率调查□

3.1.2开展目标性监测〔手术部位、ICU三导管、新生儿〕□

3.1.3发病率监测□

3.1.4危险因素监测□

3.1.5医院感染病例使用抗菌药物前微生物检验样本送检率监测□

3.1.6医院感染多重耐药菌监测□

3.1.7落实医院感染管理质量控制指标：

医院感染发病〔例次〕率□、医院感染现患〔例次〕率□、医院感染病例漏报率□、多重耐药菌感染发现率□、多重耐药菌检出率□、医务人员手卫生依从率□、住院患者抗菌药物使用率□、抗菌药物治疗前病原学送检率□、Ⅰ类切口手术部位感染率□、Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率□、血管内导管相关血流感染发病率□、呼吸机相关肺炎发病率□、导尿管相关尿路感染发病率□

3.1.8获得医院感染相关指标的方法手工□软件□

3.2消毒灭菌和环境卫生学监测

3.2.1有空气消毒设备设施〔紫外线灯、空气消毒机等〕□无□

3.2.2紫外线灯管照射强度每半年监测一次□

3.2.3规X监测消毒液浓度□

3.2.4规X开展环境卫生学监测□

4.医院感染重点部门

4.1手术室

4.1.1分区明确、流程合理、标识清楚、清洁卫生□

4.1.2手术器械用后及时送消毒供给室集中清洗、包装、灭菌，并应符合国家有关规定□

4.1.3耐湿、耐高温器械与物品不宜使用化学灭菌剂灭菌□

4.1.4无菌物品存放于无菌物品存放柜内，柜子清洁枯燥，无过期包□

4.1.5一次性用品、消毒药械管理同治疗室□

4.1.6连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时对手术间进展清洁消毒处理□

4.1.7清洁用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域分开使用，有明确标识，用后清洗、消毒、枯燥、规X存放□

4.1.8麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒或灭菌〞，清洁、枯燥、密闭保存□

4.1.9感染手术与非感染手术应分室进展或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术□

4.2产房、人流室

4.2.1区域相对独立、分区明确、标识清楚。

使用面积不少于20m²

□

4.2.2一次性用品、消毒与无菌物品管理同治疗室□

4.2.3严格无菌技术操作，所有接触产妇的诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌〞□

4.2.4器械清洗、灭菌符合要求□

4.2.5产床上的所有织物均应一人一换□

4.2.6对传染病或疑似传染病的产妇及未进展经血传播疾病筛查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩，所用物品做好标识单独处理□

4.2.7对传染病或疑似传染病的产妇,分娩完毕后应对产房严格进展终末消毒□

4.2.8有死婴、胎盘交接收理、登记制度并落实□

4.2.9防护用品齐全、规X使用□

4.2.10外科洗手设施齐全、规X□

4.2.11人流室吸引器管路、吸引器瓶清洗、消毒规X□

4.2.12人流室绒毛按医疗废物处置□

4.3口腔科

4.3.1布局流程合理，诊疗室和器械清洗消毒室分开设置□

4.3.2开展拔牙、口腔外科缝合等工程的应设置口腔外科诊室□

4.3.3洗手设备设施齐全，数量符合诊疗需要□

4.3.4技工室独立设置，应分别配备洗手池和一个专用清洗托盘和模型修整的清洗池□

4.3.5使用防虹〔回〕吸手机□

4.3.6进入患者口腔内的所有诊疗器械、器具和物品，必须到达一人一用一消毒或灭菌□

4.3.7口腔诊疗器械、器具或物品的清洗、包装、消毒或灭菌应按?

医疗

机构口腔科诊疗器械消毒技术规X?

要求执行□

4.3.8科室自行开展诊疗器械清洗、消毒或灭菌工作的，其设备设施、操作流程、质量管理应符合WS310-2009规X要求□

4.3.9一次性用品、消毒与无菌物品管理同治疗室□

4.3.10防护用品齐全，医务人员使用规X□

4.3.11综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体外表至少每天清洁和消毒一次。

遇污染随时清洁消毒□

4.3.12拍片室需做好射线防护□

4.4消毒供给室

4.4.1分区明确，布局流程合理，标识清楚□

4.4.2制定岗位职责、操作规程及规章制度□

4.4.3清洗、消毒、检查包装和灭菌工作符合消毒供给中心三项规X要求□

4.4.4清洗消毒和灭菌设备设施齐全〔清洗消毒设备设施、清洗剂〔多酶洗液等〕、消毒剂、润滑剂、计时器、高压气枪、高压水枪、枯燥设备、超声波清洗机、压力蒸汽灭菌器、水处理设备等〕□

4.4.5有清洗质量的监测及记录□

4.4.6器械润滑使用水溶性润滑剂□

4.4.7终末漂洗用水符合规定□

4.4.8纯化水电导率的监测□

4.4.9无菌物品存放条件符合要求□

4.4.10无菌物品在有效期内使用□

4.4.11无菌物品包的重量、体积符合规定□

4.4.12灭菌效果监测合格〔物理、化学、生物监测、B-D实验〕□

4.4.13运送物品的车辆用具符合要求□

4.4.14工作人员培训上岗，特别是操作压力容器的工作人员有上岗证□

4.5内镜室

4.5.1内镜室应制定医院感染防控相关规章制度，并认真落实□

4.5.2工作人员应承受医院感染知识培训，掌握医院感染防控的相关知识和技能□

4.5.3清洗消毒间应与诊疗间分开设置□

4.5.4每个诊疗单位的净使用面积不得少于20m²

4.5.5不同部位内镜的诊疗工作应当分室进展；

不能分室进展的，应当分时间段进展□

4.5.6不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开□

4.5.7工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品□

4.5.8内镜及附件数量与医院规模和接诊病人数相适应□

4.5.9根本清洗消毒设备设施齐全〔流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、高压气枪、全管道灌流器〔宜配备动力泵〕、各种内镜专用毛刷、测漏仪器、枯燥设备、计时器、通风设施等〕□

4.5.10配备内镜自动清洗消毒机的应具备测漏、清洗、消毒、漂洗、枯燥等功能，还应具备自身消毒功能〔推荐〕□

4.5.11清洗消毒用品齐全□

4.5.12内镜清洗消毒记录齐全，包括患者XX、使用内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人员XX等事项□

4.5.13活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等内镜附件必须一用一灭菌。

灭菌方法首选压力蒸汽灭菌□

4.5.14非一次性使用的口圈可采用高水平化学消毒剂消毒□

4.5.15注水瓶及连接收采用高水平以上消毒，注水瓶内应为无菌水，每天更换□

4.5.16储镜柜内外表或者镜房墙壁内外表每周清洁消毒2次□

4.5.17每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录并保存□

4.5.18消毒后的内镜每季度进展生物学监测，结果合格□

4.5.19灭菌后的内镜每月进展生物学监测，结果合格□

4.5.20灭菌后的内镜及附件按无菌物品要求进展储存□

4.5.21内镜清洗消毒操作流程符合要求：

内镜手工清洗消毒流程：

预清洗-测漏〔推荐〕-清洗〔酶洗〕-漂洗-消毒-终末漂洗-枯燥□

自动清洗：

将手工预清洗后的内镜放入内镜清洗消毒机内进展洗消□

4.6治疗室、换药室、注射室、处置室

4.6.1布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚□

4.6.2有合格的手卫生设施，有流动水洗手池、洗手液、干手物品、速干手消毒剂等，手消毒剂应标启用时间，在有效期内使用，规X实施手卫生□

4.6.3各种药液、溶媒、消毒剂在规定时间内使用□

4.6.3.1抽出的药液须注明开启日期和时间，开启后放置时间不得超过2小时□

4.6.3.2启封抽吸的各种溶媒须注明开启日期和时间，超过24小时不得使用□

4.6.4重复使用的医疗用品用后消毒处理规X□

4.6.4.1止血带一人一用一消毒□

4.6.4.2流量表和氧气湿化瓶每天消毒后枯燥保存，湿化液用无菌水□

4.6.5治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；

锐器盒置于车的侧面；

进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂□

4.6.6各种治疗、护理及换药操作应先清洁伤口，后感染伤口依次进展□

4.7中医诊室

4.7.1有合格的手卫生设施，有流动水洗手池、洗手液、干手物品、速干手消毒剂等，手消毒剂应标启用时间，在有效期内使用，规X实施手卫生□

4.7.2保持物体外表及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如有污染及时更换□

4.7.3进展针灸穿刺操作时，严格执行无菌技术操作规程；

针灸、拔罐、刮痧、中药足浴等操作做好手卫生□

4.7.4针灸针具做到“一人一针一用一灭菌〞□

4.7.5火罐做到“一人一用一消毒〞□

4.7.6一次性针灸针、一次性足浴塑料袋连同足浴液严禁重复使用□

4.8新生儿病房

4.8.1布局流程与人员管理

4.8.1.1新生儿病房布局合理，内设新生儿病室、隔离间、配奶间、沐浴间、治疗室等，各区划清楚确□

4.8.1.2病室入口处设洗手设施并更衣，工作人员入室前应洗手并更衣，换鞋、戴口罩，患呼吸道或其他感染性疾病、皮肤有伤口的工作人员暂时停顿与新生儿接触□

4.8.1.3严格执行无菌技术操作规程□

4.8.1.4母亲患有急性感染性疾病时不得接触或母乳喂养新生儿□

4.8.1.5限制不必要的探视，确需探视时，探视者不得有急性感染性疾病，接触新生儿之前医务人员应指导探视者做好手卫生□

4.8.2环境和物品管理

4.8.2.1保持空气流通，每日通风