最新呼吸机Word格式文档下载.docx

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1、大咯血合并呼吸衰竭时：

但在解除气道阻塞的情况下可给予MV。

2、气胸合并呼吸衰竭：

在切开引流通畅的条件下，若仍有呼吸衰竭，则可使用MV。

3、肺大泡。

4、多发性肋骨骨折：

给予适当固定后若仍有呼吸衰竭可予MV。

5、低血压容量性休克容量未回复前。

三、常用的呼吸机模式

1、间歇正压通气（intermittentpositivepressureventilationIPPV）：

也可以称为持续控制通气（Continuousmandatoryventilation，CMV），此种通气模式下患者的呼吸肌不参与呼吸做功，在心肺复苏或严重呼吸中枢受抑制的患者、无自主呼吸的患者应首选；

也常用于缓解呼吸肌的疲劳，此时常需使用镇静剂及肌松剂，以打断其自主呼吸。

2、间歇指令通气（IMV）和同步间歇指令通气（SIMV）:

IMV时预设的机械通气频率不受患者的自主呼吸影响，而SIMV可与患者的自主呼吸同步，受患者自主呼吸触发，避免了自主呼吸与机械呼吸之间可能存在的不协调现象，目前应用较为广泛，通过调整呼吸频率、氧浓度等参数，既可用于呼吸衰竭的治疗，也可用于脱机过程。

3、双水平正压通气（Bi-Level或BIPAP）：

除了促发灵敏度外，其重要的可调参数有P1、T1（高压及高压时间），P2、T2（低压及低压时间），通过调整这四个参数，可演变为不同的通气模式，例如：

P2=0，T1<

T2时，即为压力控制通气；

P2=0，T1>

T2时，为压力控制反比通气；

P1=P2时，相当于CPAP模式。

因此，此种通气模式也被称为“万能模式”，可用于无自主呼吸时的控制通气、自主呼吸呼吸恢复后的辅助通气、自主呼吸良好时的脱机等整个MV过程。

此外，此种通气模式中，吸气阀和呼气阀在整个呼吸过程中均保持一定程度的开放状态，吸气相时，吸气阀充分开放，呼气阀小程度开放，呼气时，呼气阀充分开放，吸气阀小程度开放，且吸气阀和呼气阀开放迅速，因此人机同步性高。

4、PSV：

压力支持模式，在患者自主呼吸时给予一定的支持的压力，帮助克服启动吸气活瓣阻力和胸肺弹性回缩力，减少自主吸气做功。

常用于自主呼吸不足或脱机过程。

5、A/C（辅助/控制通气）：

病人有自主呼吸时，机械通气随呼吸启动，一旦自发呼吸在一定时间内不发生时，机械通气自动由辅助转为控制型通气。

它属于间歇正压通气。

五、常用的呼吸机参数的设置

1、呼吸频率（f）：

呼吸频率成人一般控制在12-20次/Min，小于10kg的婴幼儿控制在20-25次/分合适，若呼吸频率较快，初始的呼吸频率不应设置过低，以免发生人机对抗，可将频率调至略低于自主呼吸的频率，待病因解除或情况好转后再逐渐下调至正常水平。

对于有呼吸道阻塞的肺部疾病患者，早期适宜慢而深的呼吸频率，即低呼吸频率（12-15次/分），大潮气量。

对于限制性肺部疾病，主要表现为肺的顺应性下降，适宜稍快而深的呼吸频率（18-24次/分）。

2、潮气量（VT）：

一般情况下，可设为8-10ml/Kg，再结合动脉血气的结果适当的调整,在神经外科，多数患者为非肺部疾病而采取机械通气的病人，应采用大潮气量低频率的通气模式，该模式下，相同的分钟通气量时，肺泡有效通气量更大，故在大潮气量低频率时呼吸效率更高，并且使患者呼吸做功更少，特殊情况下，例如肺大炮、气胸等，潮气量应适当减小，若怀疑有通气量不足，可适当增加呼吸频率，对于ARDS、单侧肺通气的情况下，潮气量更小，一般为6-8ml/Kg。

3、每分通气量则取决于潮气量与呼吸频率。

4、呼吸比（I:

E）：

吸呼比例控制在1：

1到1：

4之间较为合理，而生理状态下人体吸呼比为1：

2，高碳酸血症的患者可短时间应用反比通气，COPD病人吸呼比为1:

2-2.5较合适，限制性疾病常控制在1:

1-1.5。

5、吸入氧浓度：

至少达到空气氧浓度以上，即21%至100%之间，在能满足病人需要的情况下，尽量选择低浓度氧，一般患者40%，60%称为高浓度吸氧，时间过长容易导致氧中毒，纯氧的持续时间宜少于1h。

6、呼气末正压（peep）：

peep的应用以能恰好对抗肺泡或气道陷闭为原则，一般选择3-5cmH2O的peep，有利于防止肺不张，但peep偏大，可影响加重心脏负担，影响回心血量及心排出量。

最佳PEEP就是能够在呼气末保持所有肺泡均处在开放状态的PEEP。

7、吸气压：

成人12-20cmH2O，小孩8-20cmH2O。

8、流速调节：

理想的峰流速应能满足患者吸气峰流速的需要，成人常用的流速设置在40-60L/min之间，根据分钟通气量和呼吸系统的阻力和肺的顺应性调整，流速波形在临床常用减速波或方波。

9、触发灵敏度调节：

一般情况下，压力触发常为-0.5～-2.0cmH2O，流速触发常为1～5L/min，合适的触发灵敏度设置将明显使患者更舒适，促进人机协调。

六、呼吸机的撤离

（一）、撤离的指针

1、原发疾病或诱发因素基本控制，生命体征平稳。

如脑疝所致的呼吸衰竭，在脑疝及时解除，自主呼吸恢复，病情平稳后。

2、评价自主呼吸能力的指标：

可通过Ｔ型管或低水平PSV（成人一般为7-8cmH2O，儿童一般为10cmH2O）或持续气道正压（CPAP），可以测定一些判断患者自主呼吸能力的生理指标。

目前对于撤机时机的掌握主要依据对各项撤机指标的综合分析及临床医生的经验判断。

1）.最大吸气负压（MIP）＞20～30cmH2O。

2）.肺活量（VC）＞10～15ml/kg，第一秒时间肺活量（FVC1.0）＞10ml/kg（理想体重）。

这两项指标较前面几项指标预计撤机成功率更高，但达到这些指标要求患者具备较强的通气能力，刻意追求这两项指标，可能使一部分病人丧失脱机的机会。

3）.潮气量（VT）＞3～5ml/kg（理想体重）。

潮气量直接反映通气功能，是通气功能衰竭患者撤机首先考虑的指标。

理想状态下，潮气量测定应在CPAP模式下进行（设定CPAP=0cmH2O、PSV=0cmH2O），VT达5-10ml/Kg。

患者应能有效配合测定。

如伴有颅内高压、代谢性酸中毒、高热等情况，可产生过度通气，VT可较基础状态偏大。

4）.静息分钟通气量（MV）＜10L/min，最大分钟通气量（MVV）＞2×

MV。

5）.呼吸频率（RR）＜25～35次/min。

如果不拌有脑干损伤或中枢性呼吸抑制，通气/换气功能不全通常表现为呼吸频率加快，通常大于30次/分，撤机前宜控制在25次/分。

呼吸形式是撤机前、中、后均需密切观察的指标。

呼吸频率具有对撤机耐受性的综合评价意义；

出现胸腹矛盾呼吸可较为可靠地提示发生了呼吸肌疲劳，需延缓撤机。

6）.浅快呼吸指数（f/VT）是较受提倡的指标，f/Vt＜80提示易于撤机；

若为80～105，需谨慎撤机；

大于105则提示难于撤机。

Yang和Tobin通过对某些指标进行预测撤机后果的可靠性评价，结果表明f/VT具有最好的预测价值，其阳性和阴性的预测正确性分别为78%和95%。

7）.0.1秒末闭合气道压（P0.1）＜4～6cmH2O。

过度增高提示呼吸系统处于应激状态或呼吸肌功能障碍，需依靠呼吸中枢加大发放冲动来促进呼吸肌收缩。

8）.呼吸功（WOB）<

0.75J/L时脱机多能成功。

除上述指标外，最大跨膈压（PDImax），膈肌肌电图（EMG），肺-胸顺应性和气道阻力等亦有助于对呼吸功能作出判断。

9）.撤机前PaO2≥60mmHg（FiO2＜40％），PaO2/FiO2（氧合指数）＞200。

10）.撤机前PaCO2达基本正常范围（30～50mmHg）或在慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者中达缓解期水平。

撤机中CO2分压下降幅度＜8mmHg。

11）.pH值在正常范围，撤机中无显著降低。

（二）、撤离呼吸机的方法：

　1、呼吸机撤离的难易取决于原先肺功能状况与是否有肺部并发症。

（1）直接撤离　主要对象是肺功能状况好的患者，方法是先逐步降低呼吸机条件，如PEEP和PSV水平，直至完全去除；

同时逐渐降低FiO2水平，<

40%-50%水平为宜，再观察氧合水平；

撤除机械通气后，生命体征稳定，通气和氧合水平符合标准，可以拔除人工气道。

脱机和拔管后，通过多种方法和途径，雾化吸入、排背、刺激咽喉部产生咳嗽等，鼓励和加强主动咳嗽和排痰，保持呼吸道通畅、预防肺部感染。

（2）分次或间断撤离　主要对象是原有慢性肺功能不全、原发病对肺功能损害严重、并发肺部感染；

具体方法是先解除心理负担和顾虑，加强营养支持和肺功能的锻炼（腹式呼吸）等；

对脱机困难或没有足够把握的患者，采用一定通气模式作为撤除机械通气的过渡措施。

如采用SIMV，逐渐降低SIMV呼吸次数，当至5～8次／min时，如能较好地维持通气和氧合，意味脱机已有一定的把握。

应用PSV时，逐渐增加PSV的压力支持水平，以利肺、胸廓的充分膨胀，做被动性的肺功能锻炼；

以后逐渐降低PSV压力，降至一定水平或完全撤除后，仍能维持较好呼吸时，可以试行脱机。

呼吸肌衰竭患者应尽早加强营养与被动性呼吸肌锻炼，如应用PSV，增加肺的膨胀度。

MMV保障合适通气水平，可用于脱机前的过渡，但应注意自主呼吸频率，有时自主呼吸频率增快，通气量不变，但肺泡有效通气量明显下降。

自主呼吸频率趋于增快的患者，不适合应用MVV模式。

CPAP可以单独应用，也可与SIMV+PSV合用（为最常用的脱机模式），方法与PSV基本相同，压力逐渐降低；

自主呼吸频率也要兼顾，过快时应寻找原因，并及时更换通气模式。

脱机时间可以先是每日分次脱机；

以后视病情逐渐增加每日脱机的次数或延长每次脱机的时间；

最后改成逐日或白天脱机、夜间上机等，直至完全停用，适用于脱机困难的患者。

间断脱机的时间，依脱机的难易程度而异。

2、脱机困难的原因和处理

　　撤机困难的原因很多，如原发病因没有解除，呼吸肌疲劳和衰弱，心理障碍等。

处理方法是尽早、尽快控制和去除原发病因，必要时采用特殊呼吸模式与功能，尽早锻炼呼吸肌力量，预防呼吸肌疲劳与衰竭；

加强营养支持治疗，增加呼吸肌力量；

树立信心，克服心理障碍；

原有慢性呼吸功能不全的，尽早做腹式呼吸，增强和改善呼吸功能。

脱机困难的患者需要做相当长时间的观察、摸索和调试。

大部分患者最终可能获得成功；

部分患者需要长期机械通气治疗。

六、呼吸机撤离失败的主要原因有：

1未具备呼吸机撤离条件就仓促撤机，包括：

①原发病未控制，②呼吸功能有所改善，但未达到撤离呼吸机的标准，③病情不稳定，原发病加重，再度出现呼吸衰竭，④痰多不易排出，气道及肺部感染加重时，⑤病人发热，循环兴奋等全身耗氧量增多期间，⑥应用中枢镇静、安定药期间。

2撤机方式选择不当

3呼吸机依赖

3.1心理因素机械通气患者由于不能说话等原因普遍存在着一些不良心理：

紧张、恐惧、孤独、急躁、忧虑、抑郁、依赖、绝望等，给脱机带来不利影响。

由于病情重、治疗时间长，部分病人承受力下降，对治疗失去信心，不配合治疗；

或较长时间的机械通气使患者习惯于被动辅助通气，对呼吸机使用存在心理上的依赖感；

部分病人对痛苦、死亡极度恐惧，一听到撤机即紧张、害怕、呼吸心跳加快，担心呼吸困难及窒息发生。

因此，加强对呼吸机使用病人的心理护理，增加与病人书面或用身体语