剖宫产问题.ppt

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病例1：

严某某，女，36岁，因停经33+周，发热1周，肛门出血2天，加重4+小时于2010年7月13日入院。

Lmp：

2009年11月24日，预产期2010年9月1日。

未定期产检。

患者于7月6日不明原因出现发热高达39，伴寒战。

入院前2天出现肛门排鲜红色血性物，自服药物（具体不详）无效，于2010年7月13日下午7时左右出现肛门排大量鲜血，伴凝血块，急诊转入我院。

G2P1，2年前在私人诊所非法下环，取环时腹痛剧烈，几小时后症状缓解，一直无阴道流血及流液。

入院查体：

T39.2，P107次/分，R22次/分，BP85/58mmHg。

产科检查：

腹围92cm，宫高29cm，胎位LOA，胎心音146次/分。

内诊：

宫口未开，宫颈管未消，未触及水囊，先露头，S-2.5，窥诊：

阴道未见血性物流出。

肛查：

未触及明显包块及溃疡面，直肠内触及大量凝血块。

入院后查血分析示WBC17.25X109/LRBC2.83X1012/L,Hb74g/L,BPC66X109/L,N91.44%。

彩超示BPD81mm，FL64mm，AFI160mm，胎盘位于子宫后壁，成熟度II级，胎心率157次/分，孕妇腹腔、胸腔未见积液。

入院诊断：

1、下消化道出血查因；2、孕2产1孕33周头位；3、失血性休克。

剖宫产术及其相关问题,赣南医学院第一附属医院妇产科谢晓英,剖宫产是经腹部取胎的手术。

考虑手术时，应从母婴的安全出发，如不能兼顾，应以母亲的安全为主。

手术指症,产妇方面胎儿方面胎儿母体方面,产妇的指征,再次剖宫产骨盆内聚如先天异常、骨折梗阻性肿瘤经腹环扎术阴道重建性手术瘘修补术后内科合并症心、肺疾病、血小板减少症,胎儿指征,胎心率不正常胎位异常脐带脱垂HIV-取决病毒负荷先天性异常,胎儿母体指征,产程进展受阻胎盘早剥前置胎盘联体双胎围死亡期,术前准备,麻醉方式：

连硬体位：

平卧位临手术前再听一次胎心音，必要时再作一次肛指检查。

如发现分娩有进展，胎儿有从阴道娩出可能者，应暂停手术，作进一步观察。

准备,台下准备：

缩宫素、垂体后叶素、婴儿操作台、婴儿吸痰管、吸氧装置、产妇腹带卷消毒腹壁前先导尿，并留置导尿管。

手术方式,分子宫体部剖宫产（古典式剖宫产）、子宫下段式剖宫产及腹膜外剖宫产三种。

现以子宫下段式最为常用。

此手术需先剪开子宫膀胱腹膜反折，推下膀胱暴露子宫下段后，才能切开宫壁取婴，故操作上较复杂。

由于切口位于子宫的被动段（下段），前面还覆有膀胱，因而愈合多较好，在再孕分娩时破裂的发生率较体部剖宫产术低，加上术时出血、对腹腔脏器的骚扰及感染的扩散机会均较少等，故决定剖宫取胎时，应尽可能采用此手术方式。

周基杰错了吗?

周氏剖宫产的特点:

1.子宫下段切口上移8-10cm2.皮肤切口位于阴阜或其上1cm优点：

1.避免血管撕裂2.避免胎头高浮、过度仰伸引起的窒息3.美观、减少神经末梢损伤,手术步骤,术前熟悉手术步骤，将手术器械顺序放置，便于迅速准确地传递。

常规消毒皮肤，铺置无菌单。

切开腹壁：

递23号刀于耻骨联合上方二横指自然生理皱褶处横行切开皮肤、干纱布拭血，弯钳钳夹，4号丝线结扎出血点，依次切开脂肪层、筋膜、由腹直肌中线钝性分离腹直肌，显露腹膜。

腹壁的层次,皮肤脂肪层,筋膜,肌肉,后腹直肌鞘,腹膜,切开腹膜，递拉钩显露子宫。

进腹腔后，提起子宫膀胱腹膜，于腹膜反折下方12cm处作一长约12cm的弧形切口。

提起反折腹膜，沿虚线切,主刀洗手，先向上游离至反折处，便于最后缝合，然后沿膀胱宫颈间疏松结缔组织平面，用手指将膀胱轻轻向下剥离约45cm，再向两侧游离至近子宫侧缘处，显露子宫下段。

探查子宫，并选取合适的切开部位，,切开腹膜向上游离至反折处，便于最后缝合,游离膀胱,分离膀胱的矢状剖面图,切开子宫下段牵开膀胱，在距反折切开处下方23cm处，先作一长约3cm横切口。

临产时间越长，子宫下段肌壁越薄，有时仅厚23mm。

用刀缓缓切开（注意勿损伤胎儿），至显露胎膜时破膜并吸尽羊水。

用组织剪向两边延伸，使成一长约12cm弯度向上的弧形切口。

也可伸入手指顺纤维方向轻轻分开至接近子宫下段侧缘处，如认为开口不够大，可在两端弧形向上剪开扩大之。

切勿向两侧直线剪开，以免损伤大血管。

先作一小切口，刺破胎膜,子宫下段切开部位示意图,向左侧延长切口,弧形切开，避免损伤两旁大血管,伸入手指顺纤维方向轻轻分开,扩大伤口示意,胎儿娩出伸手入宫腔，将儿头枕部转朝上，然后将儿头向上提，另一手（或助手）在腹外自宫底向下推压，儿头多可顺利娩出。

取胎儿时，可暂移去拉钩，以利操作。

儿头娩出后，可先清除其口内粘液，使呼吸道通畅，随即慢慢牵出儿体，胎儿娩出后，纱布擦拭口鼻，2把弯钳断脐，剪刀断开，治疗巾包好交台下。

一手伸入宫腔带儿头，另一手在宫底按压帮助娩出。

右上角插图为必要时扩大切口方法,用手托带儿头,如胎儿手同时露于切口，应设法推开，以免增加胎儿头娩出时的困难。

如因估计不足，切口不够大，致儿头娩出有困难时，可速在原切口上缘正中作纵行切开，以扩大切口。

切忌强行牵拉，以免造成裂伤，万一撕破宫旁大血管，可造成不易控制的大出血，应注意预防。

牵出儿头时，切勿慌张而操之过急。

遇儿头深入盆腔，取出发生困难时，可由台下助手戴消毒手套自阴道内向上推顶儿头。

递Allis钳夹子宫切口止血，缩宫素宫体注射。

胎盘娩出后，递纱布擦拭宫腔。

环钳夹子宫切口两缘，间断缝合切口里层,胎盘娩出方法包括宫底按摩及脐带牵拉（用盐水碗接）,缝合子宫切口用1号线作2层缝合。

里层作间断或连续缝合，不穿过内膜，外层作连续缝合，最后连续缝合子宫膀胱反折腹膜。

检查无出血，清除盆腔内积液、积血，清点纱布腹塞针和器械。

连续缝合切口外层,缝合腹膜反折,用0号可吸收线关闭腹腔依次关闭腹直肌、筋膜和脂肪层。

再次清点无误，皮针4号线缝皮，而后再次清点。

覆盖切口：

递酒精棉球消毒切口，再次核对用物，半块酒纱覆盖切口，贴伤口贴。

注意事项,清点查对要认真仔细。

取出胎儿时要将台面上清理干净，避免将胎儿误伤。

将胎儿交与台下时要确定对方接好后再松手，避免将胎儿摔在地上。

擦拭过子宫内的纱布用钳子夹取扔到台下，该钳子不再夹别的部位以免引起子宫内膜异位。

检查婴儿抢救物品是否都在功能状态。

（尤其在配合围死亡期剖宫产手术时）胎儿完全娩出后给缩宫素，一般是台上2ml缩宫素、静脉给入2ml。

特殊情况的剖宫产,1.宫颈口开全时的剖宫产：

2.臀位剖宫产：

3.横位剖宫产：

4.中央性前置胎盘剖宫产：

打不打洞？

5.合并子宫肌瘤的剖宫产：

要不要同时做肌瘤剥出？

前置胎盘,处理方案：

根据出血量、妊娠周数、产次、胎位、胎儿存活、临产与否等决定,怎样制定？

考虑？

终止妊娠：

保守治疗成功，适时终止妊娠与自然临产、大出血时紧急终止妊娠相比，围产儿死亡率明显降低中央性前置胎盘：

妊娠36-37周边缘性前置胎盘：

妊娠38周后保守治疗期间一次阴道出血达200ml,分娩方式：

阴道分娩：

低置胎盘部分性或边缘性前置胎盘出血不多时中央型前置胎盘绝对不行吗？

-位置改变、破水、牵引、栓塞后-剖宫产：

中央性前置胎盘部分性或边缘性前置胎盘出血较多时,剖宫产切口的选择：

古典式:

（少用）胎盘主体位于子宫前壁下段争议：

肌壁厚、出血多；位置高，视野暴露不佳，止血困难子宫下段横切口：

后壁或前侧壁胎盘从左向右？

从右向左？

争议：

孕周小、下段窄，局部水肿、充血易撕裂，伤及血管子宫下段纵切口？

有向宫底延伸的余地争议：

向下撕裂损伤膀胱，上下段厚薄不均，切口愈合？

胎盘开窗,尽量避免切断胎盘,植入胎盘,按其侵入子宫肌层的深度分为:

粘连、植入、穿透发病原因:

子宫内膜损伤或炎症（刮宫史、剖宫产史）胎盘附着部位异常（前置、宫角、宫颈）国外产前诊断率30-50%，国内10%,彩色多普勒超声特点,子宫肌层与胎盘间强回声消失胎盘基底部有大量,多个胎盘静脉血池膀胱壁与子宫浆膜层间距变薄，或紧贴子宫浆膜下存在与胎盘回声相同的扩张的块样组织回声，可见丰富血供胎盘组织的回声影直接延伸至子宫浆膜层外胎盘穿透的特异表现,MRI,无损伤性、多平面成像，组织分辨高、对血流敏感判断膀胱是否累及和子宫后、侧壁的植入性胎盘较有价值检查费用高，有局限性,胎盘植入处理,a.手术：

全部或大部分植入子宫切除小部分植入子宫局部切开取胎盘或局部楔形切除b.保守：

小部分植入缝扎止血、宫纱填塞、介入治疗MTX20mg局部或宫颈注射MTX50mg稀释后静点，隔日一次，四氢叶酸6mg肌注，隔日一次，交替，共各三次,胎盘植入处理,常是急症子宫切除的指征多中心研究报道：

第一次剖宫产时需要子宫切除约0.7%，此后随剖宫产次数增加，子宫切除几率也增加，第六次剖宫产时可达9%病例1：

三次剖宫产中央前置胎盘植入，填宫纱、切子宫病例2：

二次剖宫产中央前置胎盘少量植入：

填宫纱、介入病例3：

三次剖宫产中央前置胎盘自剥无植入；填宫纱欣母沛,胎盘植入,产后监测：

-HCG的变化B超胎盘大小及胎盘后血流血象监测感染体征监测出血量监测,不同手术临床医师的接受程度和使用频率存在着明显的地区差异对于一个已知的病例，几种治疗方案均有效，但具体采取哪种方案主要取决于术者对这种手术的熟练程度,哪种方法好？

现有技巧和技术个体化,胎盘早剥,纠正休克：

抢救能否成功，关键在于快速补充血容量主要是输血的速度与量及输入电解质溶液临床要求达到两个“100”、两个”30”收缩压100mmHg，心率100/min尿量30/h，HCT30%,胎盘早剥治疗,及时终止妊娠：

阴道分娩：

一般情况好，病情较轻以显性出血为主，子宫颈口已扩张，估计短时间内能迅速分娩者人工破水静脉滴注缩宫素严密观察病情变化酌情缩短二程,胎盘早剥,剖宫产：

重型早剥短时间内不能结束分娩或轻型早剥但出现胎儿窘迫或破膜静点缩宫素后产程无进展或虽死胎但出血活跃，大量输血不能奏效,止血方法：

大量应用宫缩剂温盐水纱布热敷按摩子宫卒中区域浆肌层多点结扎子宫动脉上行支结扎子宫次全切除子宫卒中一定要切子宫吗？

剖宫产疤痕处妊娠,1.剖宫产疤痕处妊娠是指受精卵或滋养细胞种植于C-S术后有缺陷的子宫疤痕处，很容易发生大出血和子宫破裂。

2.诊断：

彩色超声检查发现孕囊或胎盘位于子宫下段前壁切口部位，与肌层无界限。

3.早期诊断后不主张直接刮宫，一旦出血，可能会造成灾难性后果。

4.建议MTX治疗，剂量1mg/Kg,隔日肌注三次以上,隔日肌注四氢叶酸钙0.1mg/Kg解毒。

剖宫产疤痕处妊娠,5.治疗后切口部位异常声像图消失比较慢，可长达2个月。

在药物治疗时有突发性出血可能，当血-hCG水平降低至正常时，一般不会发生大出血。

6.超声检查时的切口异常厚度与治疗时间及出血量无相关性。

凶险型前置胎盘,1.上次剖宫产,此次为前置胎盘者。

胎盘植入者30%-50%，Chattopadbyay称之为凶险型前置胎盘。

前置胎盘伴胎盘植入者死亡率可高达10%。

2.凶险型前置胎盘B超1）胎盘后方与子宫肌壁间低回声带变薄或消失。

2）子宫与膀胱间强回声带消失或断续不规则。

3）胎盘血流侵入子宫肌层。

凶险型前置胎盘,3.手术注意事项:

1）要有经验的产科和麻醉科医生在场。

2）此类病例的平均出血量可达3000-5000ml,要有大量的血源和术后监护设备。

3）此类病例约有2/3需要切除子宫,医患双方要有思想准备。

4）约36周左右终止妊娠。

5）终止妊娠前肌注地塞米松促进胎肺成熟。

凶险型前置胎盘,3.手术注意事项:

1）要有经验的产科和麻醉科医生在场。

2）此类病例的平均出血量可达3000-5000ml,要有大量的血源和术后监护设备。

3）此类病例约有2/3需要切除子宫,医患双方要有思想准备。

4）约36周左右终止妊娠。

5）终止妊娠前肌注地塞米松促进胎肺成熟。

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