自整理已考过内科主治医师考试消化内科DOCWord格式.docx
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一、概念:
胃食管反流病(GERD)指胃十二指肠内容物反流入食管引起反酸、烧心等症状,可引起反流性食管炎以及咽喉、气道等食管以外的组织损害。
GERD患病率5.77%,反流性食管炎1.92%,可见并非所有胃食管反流病均导致反流性食管炎。
GERD发病年龄40~60岁为高峰,男女发病无差异,但反流性食管炎,男多于女(2~3:
1)。
正常食管内的pH值5~7。
二、病因及发病机制
GERD是抗反流防御机制减弱和反流物对食管粘膜攻击作用的结果。
(不包括夜间胃酸分泌过多)
(1)、食管抗反流防御机制减弱:
1.抗反流屏障:
组成“三食两膈”:
食管下括约肌(LES)、食管与胃底间的锐角(His角)、食管交接、膈肌脚、膈食管韧带共同构成。
胃食管反流病的主要机制:
一过下食管括约肌(松弛)(TLESR)。
2.食管清酸作用:
食管裂孔疝可降低食管对酸的清除能力。
清除食管内容物的主要动力是食管的蠕动。
3.食管粘膜屏障:
吸烟,饮酒等。
4.胃排空延迟。
1)★机制:
松>
降空坏”
一过下食管括约肌(松弛)(TLESR)===GERD最主要机制
食管清酸能力下降、下食管括约肌压力降低。
胃排空延迟、食粘屏障破坏
★LES为食管末端3~4cm长的环形肌束。
正常人静息是压力为10~30mmHg,为一高压带。
LES部位的结构受到破坏时可使LES压下降,如贲门失弛缓症手术后易并发反流性食管炎。
①导致LES压降低(舒张)的因素:
胆囊收缩素、胰升血糖素、血管活性肠肽、前列腺素E、高脂饮食、酒精、巧克力、钙拮抗剂、地西泮等。
(注意:
促胃液素、胃动素、P物质不是,是导致LES收缩)
导致LES相对降低的因素(诱因):
腹内压增高(妊娠、腹水、肥胖、呕吐、负重劳动等)、胃内压增高(如胃扩张、胃排空延迟等)。
②一过性LES松弛(TLESR):
是正常人生理性胃食管反流的主要原因,也是LES静息压正常的胃食管反流病患者的主要发病机制。
(正常人胃食管反流的特点:
进餐时和进餐后反流较多,反流总时间<1h/24h)
(2)、反流物对食管粘膜攻击的作用
胃酸与胃蛋白酶是反流物中损害食管粘膜的主要成分;
胆汁反流时,非结合胆盐和胰酶也是主要攻击因子。
三、病理
反流性食管炎的基本改变:
①复层鳞状上皮细胞增生;
②粘膜固有层乳头向上皮腔面延长;
③固有层内炎性细胞浸润(主要是中性粒细胞);
④糜烂及溃疡;
⑤胃食管连接处以上出现Barrett食管改变。
四、临床表现:
(1)主要(典型)症状:
●剑突后(胸骨后)烧灼感+反酸和胸痛或(烧心+反酸)
考题第一行就提示的话,确诊是胃食管反流病,还可出现间歇性吞咽困难。
注:
进行性吞咽困难是食管癌。
①剑突后烧灼感和反酸最常见,餐后1小时出现。
平卧、弯腰或腹压增加可加重,部分夜间入睡时发生。
②咽部不适、异物感:
可能与食管上段括约肌压力升高有关
⑵非典型症状
①胸痛:
由胃食管反流病引起的胸痛是非心源性胸痛的常见病因。
★题中出现胸痛、反酸烧心,此时首先的检查是心电图。
(不是胃镜)
②“间歇性”吞咽困难:
进食固体或液体食物均可发生。
鉴别缺铁性吞咽困难【Plummer-Vinson综合征】
③吞咽疼痛:
严重者或并发食管溃疡者。
★引起吞咽困难的疾病:
腐蚀性食管炎;
食管裂孔疝;
皮肌炎;
胃食管反流病;
食道癌,糖尿病不会。
2、食管外症状
①如咽喉炎、声嘶、哮喘、肺部感染。
②女性,咽部异物感、棉团感,无真正吞咽困难(刺激咽后壁不会出现恶心感),精神紧张时加重,称癔球症。
咽不适、异物感-因酸返流-“食管上括约肌”压力升“g高”—降压首选药-“g钙”离子阻滞剂
3、并发症:
Barrett食管>
上消出血、食狭窄。
⑴Barrett食管食管贲门交界处的齿状线2cm以上的食管鳞状上皮被柱状上皮所取代称Barrett食管。
是食管腺癌的主要癌前病变。
★胃柱代{食管}鳞是食管{腺}癌癌前病变(注:
癌前病变:
溃疡型结肠炎、中度以上不典型增生。
)
⑵Barrett溃疡Barrett食管基础上发生的消化性溃疡。
五、实验室检查
1.判“胃反流病”金标准:
内镜检查。
内镜是检查的最准确方法(确诊);
①反流性食管炎A级:
有一个或一个以上食管黏膜破损,长径小于5mm;
②反流性食管炎B级:
有一个或一个以上食管黏膜破损,长径大于5mm,但没有融合性病变;
③反流性食管炎C级:
黏膜破损有融合,但小于75%的食管周径;
④反流性食管炎D级:
黏膜破损有融合,至少达75%的食管周径;
2.银标准:
24小时食管pH监测,答案里没有内镜或者做内镜无效用24pH监测。
判“酸返流”金标准。
正常食管PH5.5~7.0;
PH<4.0为酸反流。
最能阐明胸痛与酸反流的关系。
3.滴酸试验:
15分钟内阳性—活动性食管炎。
4、食管吞钡检查:
敏感性不高,可用于排除食管癌。
5、食管测压:
LES静息压10~30mmHg;
<6mmHg易反流。
只能诊断胃食管反流病,不一定是反流性食管炎。
★首选内镜检查者:
胃食管反流病、消化性溃疡、上消化道出血、炎性肠病。
食管钡餐可诊断:
食管癌、食管裂孔疝、食管溃疡。
不能诊断胃食管反流病和Barrett食管。
六、治疗
胃食管反流病的治疗目的是控制症状、减少复发和防止并发症,治愈食管炎。
①一般治疗:
避免睡前2小时进食,抬高床头10~20cm,减少腹压增高因素,尽量避免使用降低LES压力的食物及药物(避免高脂饮食、硝酸酯类及钙拮抗剂、地西泮)。
②药物治疗:
维持治疗至少6个月。
不宜用抗胆碱能药物,如阿托品。
可降低食管下段括约肌张力。
1.质子泵抑制剂(PPI):
拉唑类:
抑酸作用最强,效果最好。
适用于重症患者,疗程4~8周。
(题目中只要有拉唑类的就选它)比如奥美拉唑(又叫洛赛克)连续应用7-14天,症状明显改善支持GERD。
2.促胃肠动力药:
吗丁啉(多巴胺受体拮抗剂),多潘立酮、西沙必利。
适用轻、中症,疗程8~12周。
3.H2受体拮抗剂:
替丁类,适用轻、中度,作为临时缓解症状用。
不能长期维持。
4、抗反流手术:
胃底折叠术:
适应症:
①内科治疗无效;
②不能耐受长期服药;
③食管狭窄扩张治疗后反复发作,尤其是年轻人;
④确诊反流引起严重呼吸道疾病。
不包括并发Barrett食管。
食管裂孔疝
1、食管裂孔疝:
主要是膈食管韧带解剖缺陷。
胃上升进入胸腔,使食管胃交界处和部分胃腔在横隔之上。
病因未明,可能先天性异常或继发于外伤所致。
无症状,年龄大、肥胖者,有胃食管反流症状着多见于滑动性裂孔疝。
X线钡餐可确诊。
无须特殊治疗。
2、食管贲门黏膜撕裂综合征:
典型病例先有剧烈干呕或呕吐后,出现呕血,一般腹痛不明显,仅表现为无痛性出血。
食管贲门失弛缓症
1、食管贲门失弛缓症的吞钡造影特征性改变:
食管下端狭窄呈鸟嘴样改变,狭窄上方食管扩张。
2、是由于迷走神经与肠肌神经丛退行性病变,或对胃泌素过分敏感,引起食管蠕动减弱与食管下端括约肌失弛缓,使食物不能正常通过贲门。
3、咽下困难多呈间歇性发作。
病程较长,无进行性发展。
食管下段扩张明显时,食管反流常见,反流量较大,不含血性粘液。
无进行性消瘦。
表现为咽下困难伴进食时或进食后数分钟内食物反流。
吸入亚硝酸异戊酯或服用消心痛可使贲门弛缓。
食道癌
食管癌的世界调整死亡率以中国为最高,男性食管癌列为恶性肿瘤死亡的第二位,仅次于胃癌;
女性食管癌则占第三位,次于胃癌和宫颈癌。
(一)病因:
1、饮食因素
食管慢性刺激
2、合成亚硝胺、前体亚硝胺
霉变食物、串珠镰刀菌感染;
维生素C可阻断合成
3、微量元素缺乏
钼、硒、锌、镁、钴、锰偏低
4、遗传因素
有家族史发病27%~61%。
(二)病理
主要病理
食管鳞状上皮细胞增生,尤其是不典型增生。
好发部位
1、食管分4段:
(背)
食管3组成:
上1/3横纹肌;
下1/3平滑肌中1/3两者混合。
食管4段---胸最长,腹最短,颈不长不短
③胸中段:
(好发食管癌)----主动脉弓;
颈段:
(最少发食管癌)
①颈段:
②胸上段④胸下段=腹段
2、食管下段癌肿由胃贲门癌延伸称为食管贲门癌。
病理分期
1976年临床病理分期标准
早期
癌病<3cm,范围仅限于粘膜或粘膜下层,包括原位癌。
0期
仅限粘膜层的原位癌
I期
已侵及粘膜下层
中期
癌病3~5cm,已涉及肌层或局部有淋巴结转移
Ⅱ期
侵犯肌层,但无局部淋巴结转移
Ⅲ期
侵犯全肌层或有食管外浸润,并有局部淋巴结转移
晚期(Ⅳ期)
病变在5cm以上,有远处转移
病理形态
早期食管癌
四型,以⑵与⑶型为较多见。
⑴隐伏型;
⑵糜烂型;
⑶斑块型;
⑷乳头型。
中晚期食管癌
●一厚(髓质型)一窄(缩窄型);
一突出(蕈伞型)一凹陷(疡型)
⑴髓质型
●最常见,占55%-60%。
食管呈管状肥厚。
恶性程度最高
⑵蕈伞型
属高分化癌,预后较好
⑶溃疡型
不易发生梗阻,最瘘,最易形成食管气管瘘;
⑷缩窄型
⑸腔内型
也叫硬化型,最易发生梗阻,注意:
×
梗阻型。
发生率最低的
组织学分类
最常见鳞癌,少数为腺癌(见于Barrett食管或食管异位胃粘膜的柱状上皮)。
另外有少数为恶性程度很高的未分化癌。
转移
①淋巴转移为主,多累及左锁骨上淋巴结
②直接侵犯邻近器官,
③肉瘤以血行转移为主。
晚期可血行转移至肺、肝。
(三)临床表现(重要考点)
(1)进食哽噎感【早更衣】——早期——僵硬;
(2)进行性吞咽困难==典型表现——中晚期――缺损\狭窄\梗阻
①如癌肿侵犯喉返神经——声音嘶哑。
②压迫颈交感神经——Horner(霍纳)综合征:
●瞳小球陷同垂无汗
(单侧瞳孔缩小、眼睑下垂及眼球内陷、同侧无汗)
③侵入气管、支气管——吞咽水或食物时剧烈呛咳;
④纵隔炎——肺部感染、食管纵隔瘘;
⑤颈胸皮下气肿——食管气管瘘
胸痛---背痛—晚期到食管旁边组织
(四)实验室和其他检查
(1)X线钡餐:
早期——局限性管壁僵硬;
中晚期——充盈缺损、狭窄、梗阻。
有钡剂潴留。
(2)食管拉网脱落细胞检查:
早期诊断简易有效,用于食管癌高发人群普查。
(3)金标准(确诊的方法):
内镜取活检;
活体染色法。
(五)诊断和鉴别诊断凡年龄在50岁以上(高发区在40岁以上),出现进食后胸骨后停滞感或咽下困难者,应及时作有关检查,以明确诊断。
对食管贲门失弛缓症、慢性食管炎、食管良性狭窄等须警惕食管癌变。
鉴别诊断:
(记)
(1)食管q静脉曲张:
X线钡餐可见虫蚀样或蚯蚓状或串珠样充盈缺损;
(联系管子形状)
(2)胃底q静脉曲张:
菊花样充盈缺损;
(葵花牌胃康灵)。
(3)贲门失驰缓症:
主要症状是咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感,病程较长,