老年人消化性溃疡怎样治疗文档格式.docx

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1996年美国国立卫生研究院（NIH）对溃疡病的治疗达成共识：

对HP阳性的胃及十二指肠溃疡，无论是初发还是复发，一律应该接受HP的根除治疗。

对于十二指肠溃疡治疗八周，胃溃疡治疗十二周仍未愈合的顽固性溃疡应仔细检查HP，对于合并HP感染的顽固性溃疡，根除HP可以加速溃疡的愈合和降低高复发率。

抗HP联合治疗方法在临床上的应用实践表明，在治愈溃疡的同时比以往任何时候都更有效的减少了溃疡的复发及并发症的出现。

　　今后HP治疗的研究方向：

①开展设计严密的双盲、随机、对照、大样本的多中心临床研究，探讨HP在我国人群中的致病特征，寻找理想的治疗方案。

②作耐药菌株的流行病学调查，研究HP菌株的耐药机制，为HP的防治提供可靠的理论依据。

③研制有效的HP疫苗，用于HP感染的预防和治疗。

　　2.一般治疗主要目的是通过调整患者的心理状态，合理规范饮食及改正不良生活习惯更好的配合药物治疗。

　　3.药物治疗

（1）降低胃酸药物的应用：

　　①H2受体拮抗药（H2RA）：

H2受体拮抗药能阻止组胺与其H2受体相结合，使壁细胞胃酸分泌减少。

常用的有3种，即西咪替丁（cimetidine）、雷尼替丁（ranitidine）、和法莫替丁（famotidine）。

三者均经肝代谢，通过肾小球滤过和肾小管分泌来排出体外，故有严重肝、肾功能不足者应适当减量。

老年人肾清除率亦下降，故亦宜酌减用量。

　　可把1天量在夜间服用，剂量在西咪替丁为800mg，雷尼替丁300mg，法莫替丁40mg。

　　H2受体拮抗药停药后胃酸分泌很快恢复原来水平。

1年内消化性溃疡的复发率可高达55%～80%。

证据显示继续服用维持量可防止复发。

西咪替丁为400mg/d，或雷尼替丁150mg/d，可将1年内的复发率下降到15%～25%。

　　②质子泵阻滞药（PPI）：

胃酸分泌最后一步是壁细胞分泌膜内质子泵驱动细胞H+与小管内K+交换，质子泵即H+、K+-ATP酶。

临床常用的PPI如奥美拉唑（omeprazole，OME）在通常剂量下（20～40mg/d）可抑制24h酸分泌≥90%。

抑制胃酸分泌的作用远较H2受体拮抗药为强。

在十二指肠溃疡服药2周后溃疡愈合率可达70%，4周后达90%以上，6～8周后几乎全部愈合。

OME治疗无并发症的消化性溃疡常用剂量为20mg/d，连用4～8周。

也可用40mg/d连用2周，疗效与20mg/d的效果一样，而疗程可缩短一半。

奥美拉唑另一优点是能抑制H.Pylori的生长，作用不明，H2受体拮抗药则无影响。

PPI一般副反应少，一项关于OME长期应用的安全性的文献报道：

1133例长期维持治疗的患者，剂量10～360mg/d，疗程最长达5.2年，其中948例在5年中无一例因发生副反应而停药。

其他PPI如兰索拉唑（lansoprazole）、泮托拉唑（潘托拉唑）及雷贝拉唑（rabeprazole）等常规剂量治疗4～8周，治愈率均可达90%～100%。

（2）胃黏膜保护药的应用：

　　①枸橼酸铋钾（胶体碱式枸橼酸铋）：

枸橼酸铋钾（CBS）在酸性胃液中，能与溃疡面渗出的蛋白质相结合，形成一层保护膜覆盖溃疡，使之不受胃酸侵袭，亦让黏膜的修复不受胃酸之干扰。

枸橼酸铋钾（CBS）的另一特点是能杀灭H.Pylori。

这些作用综合起来，使枸橼酸铋钾（CBS）成为治疗消化性溃疡的有效药物。

具有溃疡愈合后复发率低和同时有胃炎消退的特点。

　　临床用量1次为120mg，4次/d，餐前服，8周为1疗程。

该药所含铋的吸收量虽少，但有积蓄作用，应避免长期服用以防中毒。

　　②前列腺素（prostaglamdinE）：

具有细胞保护作用，能增强胃肠黏膜防卫能力。

通过抑制腺苷酸环化酶的催化亚单位而抑制基础胃液分泌和胃泌素所引起的胃液分泌，从而减少胃酸的分泌。

此外尚有调节十二指肠黏膜碱分泌的作用。

前列腺素用于十二指肠溃疡有良好作用，对胃溃疡也有效，而且无毒性及严重不良反应。

米索前列醇（misoprostol）即喜克馈（cytotec）作为E1的16甲基拟似品，是目前应用较广泛的制剂。

　　（3）胃动力药物应用：

在消化性溃疡患者中，如有明显的恶心、呕吐和腹胀，提示有胃潴留、排空迟缓、胆汁反流或胃食管反流者，可同时给予促进胃动力药物，如甲氧氯普胺（metoclopramide，胃复安，灭吐灵），多潘立酮（吗丁啉，motilium）及西沙必利（普瑞博思，prepulside）等。

　　对HP阴性的患者可按以上的常规治疗，即服任何一种H2受体拮抗药或PPI或胶体铋，在十二指肠溃疡者疗程为4～6周，胃溃疡为8～12周，疗程可按溃疡的愈合情况适当缩短或延长。

反复发作者应长期给服维持量，疗程至少1年也可更长。

但用胶体铋者疗程不应超过8～12周，以后用H2受体拮抗药来维持。

　　（4）HP感染的治疗：

　　①适应证：

所有HP感染的胃溃疡和十二指肠溃疡患者，无论溃疡活动或缓解，必须进行根除治疗。

　　②对HP阳性的患者目前大家认可的一个理想的治疗方案应该包括：

　　A.HP根除率≥90%。

　　B.副作用最小。

　　C.病人耐受性好。

　　D.溃疡愈合迅速，症状消失快。

　　E.不产生耐药性。

　　F.治疗简单，疗程短。

　　G.价钱便宜。

　　H.疗效持续，不易复发。

　　③对HP阳性的患者推荐的治疗方案：

　　A.质子泵抑制剂（PPI）+两种抗生素：

a.PPI标准剂量（奥美拉唑20mg×

2/d）+克拉霉素（C）500mg+阿莫西林（A）1000mg，均2次/d×

1周;

b.PPI标准剂量+阿莫西林1000mg+甲硝唑（M）400mg，均2次/d×

c.PPI标准剂量+克拉霉素250mg+甲硝唑400mg，均2次/d×

1周。

　　B.铋剂+两种抗生素：

a.铋剂标准剂量+阿莫西林500mg+甲硝唑400mg，均2次/d×

2周;

b.铋剂标准剂量+四环素500mg+甲硝唑400mg，均2次/d×

c.铋剂标准剂量+克拉霉素250mg+甲硝唑400mg，均2次/d×

　　C.其他方案：

a.雷尼替丁/枸橼酸铋（RBC）400mg替代推荐方案1中的PPI;

b.H2受体拮抗药或PPI+推荐方案

（2）组成四联疗法，疗程1周。

国内尚有应用庆大霉素，呋喃唑酮（痢特灵）亦取得一定疗效，后者的机理是抑制单胺氧化酶活性，提高外周及中枢多巴胺浓度，并能杀灭幽门螺杆菌。

　　注：

方案中的甲硝唑400mg可用替硝唑500mg替代;

H.Pylori对甲硝唑的耐药率已普遍较高，耐药影响疗效。

呋喃唑酮抗HP作用强，且HP对其不易产生耐药性，可用呋喃唑酮100mg替代甲硝唑;

PPI+铋剂+两种抗生素组成的四联疗法（标准剂量PPI，2次/d+枸橼酸铋钾（胶体次枸橼酸铋）120mg，4次/d+甲硝唑400mg，2次/d+四环素500mg，4次/d，共7天）多用于治疗失败者，重新治疗时应尽量选用患者未使用过的抗生素。

　　D.如何选择治疗方案：

　　a.方案因病种稍异：

活动性消化性溃疡疼痛症状明显时，选用抗酸分泌剂为基础的方案。

　　b.以疗效为主：

选择的抗生素中包含克拉霉素，可使H.Pylori的根除率提高10%～20%。

　　c.考虑经济问题：

H2受体拮抗药或铋剂+两种抗生素（选价格便宜的抗生素，如甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮、阿莫西林等）。

　　d.短疗程：

含克拉霉素的方案疗程为1周。

　　e.根除治疗失败者：

可酌情更换敏感的药物或适当增加抗生素（克拉霉素、阿莫西林）的剂量与疗程。

　　铋剂三联在世界上一直保持较高的HP根除率，但副作用大。

PPI奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑（潘妥拉唑）三联与铋三联的不同之处在于PPI三联不仅保持甚至超过铋三联的疗效，而且副作用发生频率明显比含铋三联低，病人耐受性比含铋三联好，平均HP根除率为80%～90%。

PPI与抗生素组合最突出的优点是病人依从性好，溃疡愈合迅速，症状消失快，疗程1周和2周的治疗效果比较接近，所以目前认为是当前根除HP较理想的方案，主张PPI三联短疗程的治疗应作为第一线治疗方案。

近来，由于胶态果胶铋胶囊的疗效不受pH高低的影响，有人设计了以兰索拉唑（30mg，1次/d×

10天）+胶态果胶铋（0.2g，2次/d×

10天）+阿莫西林（羟氨苄青霉素）（1.0g，2次/d×

10天）+呋喃唑酮（0.1g，2次/d×

10天）合用的四联疗法。

结果HP根除率达92.7%，高于对照组PPI三联（85.4%），但无显著差异（P0.05）;

其症状缓解率及副作用发生率与PPI三联相当，明显低于铋三联。

但由于临床费用较高，目前尚未被广泛使用。

　　尽管PPI三联平均HP根除率为80%～90%，但仍有10%～20%患者治疗失败。

对于此类患者的治疗应予重视，如滥用抗生素易引起广泛耐药。

有报道对133名第一线包括PPI，阿莫西林（A）和克拉霉素（C）或甲硝唑（M）治疗失败的患者进行第二线治疗发现，应用PPI/AC、PPI/AM方案进行第二线治疗的根治率分别是52.9%和81.3%。

可以看出PPI/AM重新治疗方案的根治率明显高于重复PPI/AC方案，这说明PPI/AC方案失败的第一线根治患者可应用10天的PPI/AM方案重新治疗。

另一项研究显示幽门螺杆菌感染患者以PPI/AC或PPI/AM治疗1周失败后，与四环素联合应用进行第二线治疗的重新治疗治愈77.7%的患者，在临床实践中，根治性治疗失败后，这似乎是一种有前景的选择。

　　无论选择那一种治疗方案均应考虑到HP感染的治疗首先需确定根除治疗的适应证（所有HP感染的胃溃疡和十二指肠溃疡患者，无论溃疡活动或缓解，必须进行根除治疗），实施根除治疗时，应选择根除率高的治疗方案，单纯根除HP后，溃疡就能成功愈合。

治疗失败时，有条件者再次治疗前先作药敏试验，避免使用HP耐药的抗生素。

倡导合理使用各种口服抗生素，以免引起全国范围HP及其他细菌对抗生素的普遍耐药性。

　　E.HP的根除标准：

抗HP治疗停药至少4周后复查：

a.HP形态学阴性;

b.尿素酶依赖性试验（RUT、13C或14C-UBT）阴性。

用于临床目的，选做一项即可;

用于科研目的，需2项均阴性（需取活组织检查者，用于临床目的，取胃窦黏膜;

用于科研目的，取胃窦和胃体黏膜）。

　　F.与抗HP治疗前后相关的几个问题：

　　a.抗HP治疗结束后是否需要继续抗溃疡治疗：

活动性溃疡经过1～2周抗HP治疗后是否继续用抗分泌剂治疗2～4周的问题，目前尚未统一。

鉴于根除HP可促进溃疡愈合、溃疡愈合速度与溃疡面积大小有关，故应用疗效高的根除HP方案进行治疗而溃疡面积又不很大时，单一抗HP治疗1～2周就可使溃疡有效愈合。

根除治疗后，没有必要再抗溃疡治疗。

若根除HP方案疗效稍低、溃疡面积较大、抗HP治疗结束时患者症状未缓解或患者近期有出血等并发症史，应考虑在抗HP治疗结束后继续用抗分泌剂治疗2～4周。

　　b.抗HP治疗后复查的问题：

抗HP治疗后，确定HP是否根除的试验应在治疗完成后不少于4周时进行。

接受高效抗HP方案（根除率≥90%）治疗的大多数十二指肠溃疡患者并无必要进行