胃癌临床路径版Word格式文档下载.docx
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2.根据术前分期情况和患者身体状况,进行多学科小组评估,身体状况良好,肿瘤可切除:
(1)T分期为T1b,且无远处转移(MO)患者的治疗
方案:
标准D2手术;
(2)T分期为T2或T2以上,MO的患者,其治疗方案:
标准D2手术、新辅助化放疗+标准D2手术、新辅助化疗+标准D2手术;
3.根据术后病理结果决定术后治疗方案:
(1)T1b,NO,M0:
临床观察,随访。
(2)T2,NO,M0:
临床观察或部分患者给予化放疗,
可考虑S-1单药辅助治疗。
(3)T3,T4,或任何T,N+,MO:
放疗+同时予以氟尿嘧啶类为基础的放疗增敏剂序贯5-Fu或卡培他滨或ECF方案。
(四)标准住院日为11-18天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:
C16胃癌疾病编码。
2.当患者合并其他疾病,但住院期间不需要特殊处理也
不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)术前准备3-6天。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规+潜血;
(2)肝功能、肾功能、血电解质、凝血功能、血型、感染性疾病筛查、消化道肿瘤标记物检查;
(3)胸片、心电图;
(4)门诊或入院后完成电子胃镜、腹部平扫和增强CT、盆腔超声。
2.根据患者病情选择的检查项目:
(1)超声内镜:
评估肿瘤浸润深度;
(2)钡餐检查:
了解胃病变的形态和功能情况,有无胃出口梗阻,近端胃癌侵犯食道情况;
(3)存在心肺基础疾病或者老年体弱病人:
术前肺功能、超声心动图检查、血气分析和24小时动态心电图(可
门诊完成);
(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.抗菌药物:
按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。
可考虑使用第一、二代头孢菌素;
明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
2.如有继发感染征象,尽早开始抗菌药物的经验治疗。
3.预防性用抗菌药物,时间为术前0.5小时,手术超过
3小时加用1次抗菌药物;
总预防性用药时间一般不超过24小时,个别情况可延长至48小时。
(八)手术日为入院第4-7天。
1.麻醉方式:
气管内插管全身麻醉或连续硬膜外麻醉。
2.手术方式:
根据胃癌的病变部位及大小选择不同的术式,如胃窦癌标准D2根治术、胃体癌标准D2根治术、食管胃结合部癌D2标准根治术。
3.术中腹腔或胃肠道内置物:
肠内营养穿刺套管和引流管等。
4.术中用药:
麻醉常规用药和补充血容量药物,视情况使用止血药、血管活性药物、腹腔内化疗药物。
5.输血:
根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。
6.病理学检查:
切除标本解剖后作病理学检查(建议各组淋巴结分别取检),必要时行术中冰冻病理学检查。
(九)术后住院恢复7-14天。
1.必须复查的检查项目:
根据患者情况复查实验室检查,包括血常规、血生化、凝血功能、胃肠道肿瘤标记物等。
必要时应行其它相关检查(胸片、CT、B超、造影等)。
2.术后用药:
(1)抗菌药物:
按照《抗菌药物临床应用指导原则》医发〔2004〕285号)执行;
(2)根据病情,按照《国家基本药物》目录要求选择:
制酸剂、止吐药、止血药、化痰药、营养药物、促胃肠动力药等。
3.根据患者病情,尽早拔除胃管、尿管、引流管、深静脉穿刺管。
4.监测胃肠道功能恢复情况,指导患者术后饮食。
5.观察伤口情况,定期换药。
(十)出院标准。
1.无明显不适主诉,生命体征正常,血液学化验无明显异常。
2.进半流食后无腹部不适,无需静脉营养支持。
3.伤口愈合良好、腹腔(或胸腔)引流管拔除。
4.不需要住院处理的其它并发症或合并症。
(十一)变异及原因分析。
1.术前分期难确定者可行腹腔镜探查等进行胃癌分期。
2.对手术产生影响的合并症及并发症,如肠梗阻、腹腔感染等,需要进行相关的诊断和治疗。
3.新辅助放化疗可提高手术切除率。
4.术后出现严重并发症及合并症者。
二、胃癌临床路径表单
适用对象:
第一诊断为胃癌(ICD-10:
C16)
行开腹标准胃癌D2根治术(ICD-9-CM-3:
43.5-43.8伴40.59)
患者姓名:
性别:
_年龄:
_门诊号:
住院号:
住院日期:
_年月曰出院日期:
年月曰标准住院日:
11-18天
日期
住院第1天
住院第2-5天
住院第3-6天(术前第1天)
主要诊疗工作
□询问病史及体格检查
□完成住院病历和首次病程记录
□开具检查检验单
□上级医师查房
□初步确定诊治方案和特殊检查项目
□完成术前准备与术前评估
□完成必要的相关科室会诊
□根据体检、胃镜、CT、活检病理结果等,进行术前讨论,确定治疗方案
□申请手术及开手术医嘱
□住院医师完成上级医师查房记录、术前讨论、术前小结等
□完成术前总结(拟行手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等)
□向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项
□签署手术知情同意书(含标本处置)、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或签授权委托书
□必要时预约ICU
重
占
八、、
医
嘱
长期医嘱:
□外科二或三级护理常规
□饮食:
根据患者情况而定临时医嘱:
□血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血
□凝血功能、血电解质、肝肾功能、消化系统肿瘤标志物、感染性疾病筛查
□心电图、胸片
□胃镜、上腹部CT平扫+增强、盆腔B超(可门诊检查)
□必要时行血气分析、肺功能、超声心动图、超声内镜、钡餐
根据患者情况而
疋
□患者既往基础用药
□若有胃出口梗阻或轻中度营养不良者,则予胃肠减压或肠外营养治疗
□其它相关治疗
临时医嘱:
□相关专科医生的会诊单
□若有胃出口梗阻,术前应予胃管减压
□复查有异常的检验及检查结果
□患者既往基础用药临时医嘱:
□术前医嘱:
□1)常规准备明日在气管内全麻下或硬膜外麻醉下行胃癌根治术
□2)备皮
□3)药物过敏试验
□4)术前禁食4-6小时,禁饮2-4小时
□5)必要时行肠道准备
□6)麻醉前用药
□7)术前留置胃管和尿管
□术中特殊用药带药
□备血
□带影像学资料入手术至
主要
护理
工作
□入院介绍
□入院评估
□健康教育
□活动指导
□饮食指导
□病人相关检查配合的指导
□病情观察
□心理支持
□静脉抽血
□疾病知识教育
□术前指导
□治疗护理
术前禁食禁饮
□术前沐浴、更衣,取下假牙、饰物
□告知患者及家属术前流程及注意事项
□备皮、配血、胃肠道准备等
□术前手术物品准备
□促进睡眠(环境、药物)
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
护士签名
医师
签名
主要护理工作
□术晨按需清洁肠道、停留胃管、尿管
□饮食指导:
禁饮禁食
□指导术前注射麻醉用药后注意事项
□女排陪送病人入手术至
□术后麻醉单位准备
□术后活动:
去枕平卧6小时,协助改变体位及足部活动
□禁食、禁饮
□密切观察患者情况
□并发症的观察与预防
□生活护理(一级护理)
□疼痛护理、皮肤护理
□管道护理及指导、营养支持护理
□记录24小时出入量
□心理支持(病人及家属)
□陪人宣教
□体位与活动:
协助翻身、取半坐或斜坡卧位。
□管道护理及指导
□营养支持护理
□康复指导(运动指导)
医师签名
住院第6-9天(术后第2-3天)
住院第8-10天
(术后第4-6天)
住院第11-18天
(出院日)
主要诊疗工作
□观察病情变化
□观察引流量和性状
□复杳实验至检杳
□住院医师完成常规病程记录
□必要时予相关特殊检查
□观察腹部、肠功能恢复情况
□观察引流量和颜色
□根据手术情况和术后病理结果,进行肿瘤分期与后续治疗评定
□住院医师完成常规病程记录
□伤口拆线
□明确是否符合出院标准
□完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□通知出入院处
□通知患者及家属
□向患者告知出院后注意事项,如康复计划、返院复诊、后续治疗及相关并发症的处理等
□出院小结、诊断证明书及出
院须知交予患者
□继续监测生命体征(视情况)
□拔除引流管(视情况)
□拔除胃管(视情况)
□拔除尿管(视情况)
□肠外营养支持或液体治
疗
□无感染证据时停用抗菌药物
□血常规、生化、肝肾功能等
□二或三级护理(视情况)
□肛门排气后改流质饮食
□拔除深静脉留置管(视情
况)
□停止记24小时出入量
□逐步减少或停止肠外营养或液体治疗
□补充进食不足的液体支持
□复查血常规、生化、肝功能等