作业票填写使用说明Word文档格式.docx
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8年 月 日 时至年 月 日 时
作业危害识别
安全控制措施
确认人签字
作业所在单位及作业单位
作业前，安全处理措施不落实或不到位，可造成人员中毒窒息事故。
所有与受限空间有联系的阀门管线加盲板隔离，列出盲板清单及盲板图，并落实拆装盲板责任人。
9
设备、管道经过置换、吹扫、蒸煮。
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；
必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，设备内缺氧时，严禁通纯氧气或富氧空气。
作业过程中，安全措施不落实，监护不到位，可能造成人员窒息、中毒、坠落伤害，同时可能发生爆燃事故。
相关设备进行处理，带转动的设备进行有效锁定，已切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。
受限空间内部具备作业条件，作业时应用防爆工具。
检查受限空间进出口通道，不得阻碍人员进出的障碍物。
盛装过可燃有毒液体、气体、固体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体、粉尘含量，分析合格。
作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、转动件、集渣坑等。
作业人员个人防护不到位，应急器材准备不足，无法及时施救，造成事故的扩大。
作业监护措施：
消防器材（）个、救生绳（）条、气防设备（）个、梯子（ ）个、通讯器材（ ）台。
进入可能存在高热、高湿及各类腐蚀性作业空间，作业人员采取防护措施，已配备相应的个人防护用品。
存在交叉作业时，要设安全梯或安全平台，层间设防坠物伤害的安全措施；
人员系安全带或监护人拴住作业人员。
其它补充措施：
10
申请人
已组织危害识别并与作业单位共同进行了技术交底。
签字
11
监护人
已落实职责及现场安全措施。
12
年 月 日
年月日
检测
分析
氧含量
13
检测分析时间:
17
分析结论
20
可燃气
14
检测分析地点：
18
有毒
15
检测分析人签字：
19
粉尘
16
作业单位负责人
现场措施已到位，作业人、监护人到位。
作业单位负责人签字
21
时间
22
作业所在单位负责人
已到作业现场进行检查，安全措施到位，监护人到位并进行作业全过程的安全监督。
作业所在单位现场负责人
23
24
主管部门负责人审批
已到现场落实各项安全措施，监护人到位，定期到作业现场进行检查确认。
主管部门负责人
25
26
安全管理部门审批
安全管理部门负责人
27
28
分管厂领导审批
分管厂领导
29
30
作业结束检查
受限空间作业结束，作业人员、工具及材料已全部检查，空间内已清理干净。
验收人签字
31
32
如果作业条件，工作范围等发生异常变化，必须立即停止作业，本许可证同时作废。
本许可证保存期为一年
受限空间作业说明：
总体要求：
1、表格内涉及到人员签字处必须本人签字确认。
2、各厂根据生产工艺及现场作业环境辨识受限作业区域。
3、表格的空栏，使用斜线划掉，如右图所示4、作业安全控制措施落实时，对不涉及的项目，在内容栏用斜线划掉，并在后面签字确认，具体如下图所示：
表格内各处规范填写如下：
1、作业证编号，具体编号规则由各厂自行规定；
2、作业所在车间名称，例如：
炼焦车间、煤气净化车间；
3、属于受限空间的装置或沟、坑等，例如：
2#脱硫塔、煤泥池、电缆沟；
4、填写受限空间装置内在工艺运行时存在物质或沟、坑内可能积聚的有害物质；
5、现场施工单位名称，例如：
机修车间；
XX建设公司；
若本车间检修工段作业，则注明XX车间检修工段；
6、在受限空间内具体进行的作业内容，例如：
维修2#脱硫塔填料；
7、填写现场实际作业过程的员工姓名，例如：
王某某；
8、填写预计作业时间，例如：
2012年2月1日9时30至2012年2月1日16时30分；
作业时间执行作业许可程序。
9、现场安全管理人员签字确认，例如：
李某某；
10、施工安全负责人确认签字，例如：
11、施工安全负责人确认签字，例如：
12、现场监护人员，例如：
齐某某；
13、检测分析具体数值，例如：
15%；
14、介质名称及含量，例如：
CO：
1PPM、CH4:
2PPM;
15、介质名称及含量，例如：
苯：
1PPM、H2S：
1PPM；
16、介质名称及含量，例如：
0.01mg/m3
17、检测分析时间，例如：
9:
15；
18、作业场所名称，例如：
2#脱硫塔顶部、2#脱硫塔中部1.5m处；
19、检测分析人名字，例如：
郭某某；
20、分析结果由生产部部长或部长指定代理人填写：
符合/不符合，并签名，例如：
符合，李某某；
21、作业单位负责人由维修车间主任签字确认，若单位不设维修车间，可由作业单位维修工段长签字确认，例如：
22、日/时间，15/14:
20；
23、作业所在单位车间主任签字确认，例如：
24、同22；
25、生产技术部长签字，例如：
马某某；
26、同22；
27、安监科长签字确认,例如：
张某某；
28、同22；
29、安全副厂长签字确认，例如:
30、同22；
31、验收人员由作业单位负责人和作业所在车间负责人签字确认，若由本车间检修工段维修，则由本车间主任签字确认。
神华乌海能源公司煤化工板块动土作业许可证
WHNY/ZD-27-JL01NO：
所在单位
2
所在单位作业负责人
联系电话
5
施工单位作业负责人
动土作业内容
8
监护人姓名
动土作业地点
监护人工种
动土作业场所情况
地面地下项目
地面隐蔽设施（有、无）
管径走向、深度、位置
隔离阀/开关位置
参考图号
地表、地下水
下水道
压缩气体
电器设备
工艺管线
消防管线
其他隐蔽设施
架空缆线管廊
振动源
其他公用设施
16年 月日 时 分至 年 月 日 时 分
作业危害分析
17（可另附作业危害分析）
序号
动土作业主要安全措施
动土人员作业前对动土作业进行工作危害分析。
动土工作开始前，应保证现场相关人员拥有最新的地下设施布置图，明确地下设施的位置、走向及可能存在的危害，必要时可采用探测设备进行探测。
在动力设施安全距离内，如架空线路、管廊、管网等附近进行动土时，必须经设施的主管部门同意方可进行；
在铁路线路安全保护区的动土作业须经铁路管理部门审核同意。
所有暴露后的地下设施都应及时予以确认。
不能辨识时，应立即停止作业，并报告施工区域所在单位，经确认处理后方可重新作业。
作业点附近存在地下设备、缆线、地下设施和框架基础的，由相关部门确定作业点与其的安全间距或应采取的加固保护措施，同时不得采用机械挖土。
动土作业有可能和地漏、下水井、阀门井相连时要补充安全措施。
在化工危险区域或地下隐蔽设施可能存在可燃、有毒物质的动土作业，应进行气体检测，必要时同时执行进入受限空间作业管理制度。
动土作业需要动火时，同时执行动火作业管理制度。
作业人员应正确穿戴安全帽、防护鞋、手套等个人防护装备；
多人同时作业时应保持一定距离。
所有人员不准在坑、沟内休息，不得在挖掘设备、升降设备下和坑、沟上端边沿站立、走动、休息。
挖出物或其它物料等要堆放在指定地点，且至少应距坑、沟边沿0.8m，堆积高度不得超过1.5m，坡度不大于45°
；
不准堵塞下水道、井以及作业现场的逃生通道和消防通道；
不得影响正常生产操作及安全通行。
动土作业产生的坑、沟在完成作业后，应根据要求及时回填或设安全警戒标识，保证现场符合安全、环境保护的要求。
若地下隐蔽设施有变化，施工单位应将变化情况通知作业区域所在单位，以完善地下设施布置图。
对于地下情况复杂、危险性较大的动土作业，施工区域主管部门应根据情况组织电力、生产、机动、设备、调度、消防、安全、社区和施工区域所在单位和地下隐蔽设施的主管单位联合进行地下设施交底。
交底时应同时明确施工区域地质、水文、地下管道、埋地电缆、永久性标桩、地质和地震部门设置的长期观测孔等对施工的要求。
出现其他情况应严格执行制度的要求。
其他安全措施（可另附页）：
施工单位负责人签字
动土所在车间负责人签字
主管部门负责人签字
安全管理部门签字
分管厂领导签字
年 月日
年 月 日
年 月 日
26
年 月 日
完工时间
27年 月 日 时分
完工现场人员签名
28
如果作业条件、工作范围等发生异常变化，必须立即停止工作，本许可证同时作废,本许可证保存期为一年。
关于动土作业票填写说明：
2、表格的空栏，使用斜线划掉，如右图所示
3、动土作业主要安全措施落实时，对不涉及的项目，在序号栏用斜线划掉，并在后面签字确认，具体如下图所示：
4、动土作业主要安全措施后面签字确认栏，由相应的一名员工签字确认。
2、动土所在单位名称，例如：
3～4、与2相对应的动土所在车间负责人及联系电话，例如：
张某某，138XXXXXXXX；
6～7、与5相对应的施工单位作业负责人和联系电话，例如：
李某某，138XXXXXXXX；
8、动土作业内容写明动土要进行的施工项目，例如：
铺设污水管道100米；
9、与8相对应的具体动土地点，需要画出平面图，并在平面图上具体注明动土作业地点及其与周围建筑的距离；
10、现场监护人员姓名，例如：
11、与10相对应员工的实际岗位，例如：
冷鼓工；
12、地面隐蔽设施，填有或无。
13～15、与12相对应，若有地面隐蔽设施，则填写“有”，对应填写管径走向、深度、位置，并写明计量单位，若还存在隔离阀或开关，需要说明位置，并写明参考图号，复印图纸现场施工使用；
若无地面隐蔽设施，则填写“无”，后面对应的空栏用参考总要求2执行。
注意，动土作业场所情况内容的落实由主管部门负责人落实，落实后在24一栏签字确认。
16、作业时间根据施工情况填写
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