流水编号专业评审组Word格式.docx

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推荐单位或专家（盖章）

项目名称可否公布

密级及保密期限

定密审查机构

主题词

技术创新类型

项目水平

所属学科

相关学科

所属国民经济行业

任务来源

计划（基金）

名称编号

项目起止日期

成果评价方式

科技成果登记号

成果评价日期

第二部分项目简介

所属科学技术领域、主要技术内容、技术经济指标、促进行业科技进步作用及应用推广情况

第三部分项目详细内容

1、发明、发现及创新点（按重要程度排序，注明所属学科及支持的论文、论著等）

2、详细科学技术内容

3、经济效益

项目总投资额

（万元）

回收期（年）

年份

新增利润

新增税收

创收外汇（美元）

节支总额

直接

间接

合计

4、经济效益额的计算依据

完成单位财务部门盖章

5、社会效益

第四部分主要完成人情况表

第完成人

姓名

性别

男

民族

汉

证件类型

证件号码

出生地

出生日期

工作单位

联系电话

通信地址

邮编

家庭住址

住宅电话

移动电话

传真

电子信箱

毕业学校

文化程度

学位

职称

专业

毕业时间

职务

外语语种

熟练程度

曾获奖励及

荣誉称号情况

参加本项目的起止时间

年月至年月

对本项目主要学术、技术贡献

声明

本人严格按照《江门市科学技术奖励办法》及其《实施细则》的有关规定和江门市科学技术奖励评审委员办公室对推荐工作的具体要求，如实提供了本推荐书和相关材料，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和科学技术保密规定等有关法律法规的情形。

如有不符，本人愿意承担相关责任。

本人签名：

年月日

本人不能签名原因：

注：

每位完成人单独填一份表，表格可复制增加。

第五部分主要完成单位情况表

第完成单位

单位性质

是否园区或基地注册

园区或基地名称

是否建有博士科研工作站

博士科研工作站培养高级人才情况

联系人

电话

手机

邮政编码

电子邮箱

技术开发和应用的

主要贡献

本单位严格按照《江门市科学技术奖励办法》及其《实施细则》的有关规定和江门市科学技术奖励评审委员办公室对推荐工作的具体要求，如实提供了本推荐书和相关材料，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和科学技术保密规定等有关法律法规的情形。

如有不符，本单位愿意承担相关责任。

单位盖章：

年月日

每个完成单位单独填一份表。

第六部分推荐、评审意见

完成

单位

审核

意见

负责人：

（单位盖章）

年月日

推荐

声明

我单位严格按照《江门市科学技术奖励办法》及其《实施细则》的有关规定和江门市科学技术奖励评审委员办公室对推荐工作的具体要求，对推荐书和附件材料进行了严格审查，确认该项目符合《江门市科学技术奖励办法实施细则》规定的推荐资格条件，推荐材料全部内容属实，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和科学技术保密规定等有关法律法规的情形。

我单位承诺将严格按照江门市科学技术奖励评审委员办公室的有关规定和要求，认真履行作为推荐单位的义务并承担相应责任。

（单位盖章）

学科

（专业）

评审组

学科（专业）评审组组长签名：

专家签名：

日期：

年月日

市科学

技术

奖励

评审

委员会

评定

市科学技术奖评审委员会：

主任委员：

副主任委员：

副主任委员：

日期：

第七部分主要证明目录

1、知识产权情况表

（1）知识产权明细

授权（申请）项目名称

知识产权类别

国家或地区

授权号

专利类别

发证单位

证书号

（2）知识产权统计

授权数

计算机软件著作权

发明专利

实用新型

外观专利

著作权

新药证书

植物品种权

行业许可证

2、本项目曾获科技奖励情况

获奖项目名称

奖励时间

奖项名称

奖励等级

授奖部门（单位）

本表所填科技奖励是指本项目曾获科技奖励的情况：

1、各地级以上市政府和省政府有关部门、中国人民解放军设立的科技奖励。

2、经登记常设的社会力量设立的科技奖励，但不包括商业奖励。

3、应用单位

应用单位名称

应用技术

应用单位

起始时间

应用单位联系人及电话

使用本项目产生的经济效益（万元）

已提交

应用证明

4、技术评价证明及国家法律法规要求行业审批文件目录

文件名

文件编号

评价部门

已提交应用证明

验收报告

鉴定证明

科技成果登记证书

检测证明及行业许可文件

5、代表性论文目录

序号

论文名称/刊名/作者/出版年，卷（期）：

页码

通讯作者/第一负责人

影响因子

是否国内完成

发表时间

被SCI、EI收录

引用次数

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

该项目总共发表论文篇

其中被SCI、EI收录篇，他引次

6、其他证明（如合作成果相关证明、环保证明、劳动证明等）

已提交证明

11

12

13

14

15

16

17

18

第八部分主要附件材料

1、知识产权证明

2、获科技奖励情况证明

3、应用单位证明

4、验收报告、鉴定证明、成果登记证书、检测证明及行业许可文件