脑血管病康复治疗方案.docx

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脑血管病康复治疗方案

脑血管病康复治疗方案

诊断

1、询问病史、损伤部位，出现的功能障碍。

2、对病人进行康复评定（Brunnstrom法、MAS法、MRC法、肌电图测定、神经传导速度测定、上田敏评价法、FIM评定，平衡功能评定（定量，定性），高级脑功能评价法、Fngl-Meyer评价法等）。

3、结合辅助检查（CT、MRI）或必要时予CT、MRT复查。

治疗

一、目标

通过以运动疗法为主的综合措施，达到防治并发症，减少后遗症，调整心理状态，促进功能恢复，充分发挥残余功能的争取，达到生理自理，回归社会。

二、康复治疗方法

1、急性期的康复治疗：

①预防并发症（压疮、呼吸道感染、泌尿系感染及深部静脉炎等）。

②预防关节挛缩、变形。

a、被动运动

b、体位摆放

2、恢复期的康复治疗：

①分期目标：

a、软瘫期：

利用各种方法恢复或提高肌张力、诱发肢体的主动运动。

b、痉挛期：

控制肌痉挛和异常的运动模式，促进分离运动的出现。

c、改善期：

促进选择性运动和速度运动更好地恢复，继续控制肌痉挛。

②训练程序：

a、床上训练。

b、坐起及坐位平衡训练。

c、从坐到站起训练。

d、站立及站立平衡训练。

e、步行训练（步行前准备运动，扶持步行式平等水内步行、改善步态的训练，上下后  训练、复杂步行练习）

f、上肢及手功能训练（肩关节和肩带的活动，肘关节活动，腕关节屈伸及桡、尺侧偏移；掌指、指间关节各方向的活动以及对掌，对指，抓掌，释掌等，手的灵活性，协调性和精细动作训练）。

g、作业治疗训练

3、后遗症期的康复治疗

①继续进行维持性康复训练，以防功能退化。

②适时使用必要的辅助器具，以补偿患肢的功能。

③对患侧功能不可恢复或恢复很差者，应充分发挥健侧的代偿作用。

④对家庭环境做必要和可能的改造。

⑤应重视职业、社会、心理康复。

4、其它康复治疗：

①物理治疗：

病情稳定即可开始

②传统康复治疗

③心理治疗

三、康复治疗方案

1、早期康复（相当于Brunnstrom恢复阶段1-2期）

此期患者一般表现为迟缓性麻痹，没有随意的肌肉收缩，也不出现联合反应，机体基本处于全面松弛状态相当于Brunnstrom恢复阶段1~2期。

基本目的：

早期康复的基本目的是防止日后会严重影响康复进程的合并症，如肿胀、肌肉缩短、关节活动度受限等，争取功能得到尽早的改善，预防并发症。

早期康复方法：

（1）正确体位：

教会家属和护理人员采用正确的体位摆放，包括仰卧位，健侧卧位和患侧卧位的方法，要求每2小时翻身一次，并拍背数下。

（2）翻身练习：

双手交叉前平举，分别向两侧转动，双足撑床。

（3）床上自我辅助练习：

双手交叉前平举，上举过头，侧举，指鼻，双腿屈曲撑床抬臀，双腿交叉侧移等。

（4）床边被动运动——上肢：

肩胛带、肩关节（超过90°有阻力时需注意不要过度提拉）、肘关节、腕指关节（掌指关节一定要做对指、旋转）。

（5）床边被动运动——躯干牵拉，背肌挤压刺激。

（6）床边被动运动——下肢：

髋关节、膝关节及踝趾关节。

（7）促进肌肉收缩的方法：

利用对肌肉的突然牵张，引起肌肉收缩。

（8）排痰

（9）床头抬高坐位训练：

床头渐抬高，每个位置患者能维持30min，则渐加10°再训练，直至能床边坐起。

无靠坐位平衡训练。

（10）面、舌、唇肌刺激：

张口、鼓腮、叩齿、伸舌、舌顶上颚等，冰冻棉签（或冰块含服）及味觉刺激。

（11）呼吸控制训练：

要求患者深吸气→缓慢呼气→放松。

（12）卧坐训练：

在床头抬高未达90°前，首先训练患者侧卧后单手支撑抬头抬肩动作，直至能支撑起坐。

（13）坐位平衡：

正确坐姿，床边坐位平衡，包括前后左右各向。

（14）坐位操：

以加强平衡训练，包括双手交叉前平举，侧举，上手交叉指鼻，双手交叉向前指物；健侧下肢肌力训练等，可教会家属及护理人员，然后一日多次督促患者练习。

（15）床到轮椅的（或椅）的转移

（16）坐站练习：

如有条件可早期给予患者斜床站立，帮助患者重新获垂直感，重获对抗重力肌的控制，重获血压的自身调节，改善立位平衡和克服直立性低血压。

一般情况下脑梗塞患者要求在入选治疗组3-4天后达到床边坐位，二周内可训练站立，辅助力量视病情而定；脑溢血患者应尽量在二周内达到床边坐位，四周内达到站立。

（17）健手做力所能及的日常生活活动：

吃饭、穿衣、洗漱等。

（18）应用电刺激：

低频直流电刺激，TENS等。

（19）应用肌电反馈技术

（20）应用针灸治疗

（21）应用推拿治疗

（22）应用脑循环治疗促进脑血液循环

（23）言语治疗

（24）心理治疗

早期康复安排：

指导患者家属每日若干次完成

（1）

（2）（3）（8）（9）（10）（11）（17）等项；（4）（5）（6）（7）（12）（13）（14）（15）必须由治疗师完成，每日一次，每次45min；（18）（19）（20）（21）（22）由各单位自行确定进行与否；（23）（24）如无进行专业的此项训练，治疗师在功能训练过程中应进行简单的语言训练包括简单的发声练习等；并负责患者的心理疏导以求患者尽可能的配合和以最佳状态进行康复治疗。

2、中期康复（相当于Brunnstrom恢复阶段3-5期）

此期患者可明显表现出上肢的屈肌协同运动和下肢的伸肌协同运动，并逐渐可做到某些肌肉关节的独立运动，相当于Brunnstrom恢复阶段3~5期。

康复目的：

抑制协同运动模式，尽可能训练肌肉关节能够随意的独立的运动，提高各关节的协调性，逐渐恢复患者的运动能力。

中期康复方法：

卧位：

被动→助动→主动

（1）抑制上肢痉挛模式。

（2）伸展躯干促进和改善躯干活动性，抑制躯干紧张，痉挛。

（3）双手抱膝左右轻摇身体以控制上下肢痉挛。

（4）肩关节屈曲下用患手触摸治疗者手再触摸自己的前额，然后再触摸自己对侧肩以训练肘关节随意屈/伸功能。

（5）肢体放置与保持活动：

在患手活动期间，指示在任何一个角度停住，

并保持在此位置片刻以提高患上肢的空间控制能力。

（6）肩关节各向自主运动：

肩前平举、肩外展、肩外旋。

（7）肘关节各向自主运动：

肘伸展、前臂旋后。

（8）腕指的自主运动：

腕背伸、桡尺侧偏、拇指外展、对指等。

（9）肩胛带的活动：

向上、向外、向下。

（10）桥式运动训练髋关节伸展控制。

（11）髋内收、外展的控制训练：

健（患）侧中立位患（健）侧做。

（12）膝关节屈曲/伸展控制训练。

（13）髋伸展位膝关节的屈曲/伸展控制训练。

（14）患肢悬垂位训练下肢准备负重运动。

（15）俯卧位屈患膝训练。

坐位：

（16）患侧上肢支撑训练。

（17）患侧上肢支撑下做小范围屈伸肘关节。

（18）患手向前推物或双手交叉拾物。

（19）手背推移物体。

（20）前臂旋转压橡皮泥。

（21）患侧下肢屈髋运动。

（22）手指夹拾小物体（越过中线）

（23）健侧下肢肌力训练

（24）患侧下肢屈/伸膝运动。

站立位：

（25）站立平衡训练：

左右前后移动重心。

（26）站立平衡操：

双手交叉（可视情况而定）前平举过头，前平举后躯干左右旋转等。

（27）坐站控制训练及分解练习。

（28）双手支撑墙面做肘关节屈曲/伸展运动以促进肘关节伸展或者患手独立支撑。

（29）双腿前后站立，重心移动以小范围屈/伸患膝。

（30）髋伸展位屈膝。

（31）屈髋屈膝准备迈步。

（32）患侧下肢内收、外展和下降骨盆训练。

（33）扶持下单腿分别站立。

（34）低迈步训练以控制骨盆上提下进行迈步。

（35）足跟着地训练。

（36）双杠内步行训练（三点）：

健侧上肢向前扶杆→患侧下肢跟进→健侧下肢上前一步。

（37）扶拐步行训练（三点、二点）：

健手扶拐向前→患下肢向前迈步→健足跟上。

（38）上下楼梯：

上  健手扶→健侧下肢→患侧下肢

                下  健手扶→患侧下肢→健侧下肢

（39）床边ADL训练：

洗漱、穿脱衣服、两便处理等。

中期康复安排：

以上各项基本需治疗师帮助与指导完成，一般每天1-2次，每次45min，每周练习4-5天。

注意事项：

所有的关节应保持最大关节活动范围，且治疗是在无痛或患者能耐受的范围之内，避免暴力，以轻柔手法为宜；治疗师应恰当保护，辅助力量应由大到小，鼓励患者独立完成。

3、后期康复（相当于Brunnstrom恢复阶段5-6期）

康复目的：

此期患者可以在很大程度上使用患侧肢体，相当于Brunnstrom恢复阶段5~6期。

康复训练的目的在于如何更加自如地使用患侧，如何更好地在日常生活中应用通过训练掌握的技能，提高各种ADL能力，在保证运动质量的基础上提高速度，最大限度提高生活质量。

康复方法：

继续前一阶段的训练，进一步巩固，提高并运用到日常生活中。

（1）手指的精细动作加强训练。

（2）侧方行走训练，先向健侧后向患侧。

（3）改善步态训练：

骨盆放松，屈膝加强训练。

（4）改善步态训练：

踝背伸牵伸。

（5）促进患侧下肢支撑能力：

站立位，健腿在前，患腿在后，指示重心前移，患足足跟不能离地。

（6）促进患侧下肢支撑能力，患肢负重，健肢前后迈步。

（7）做站立位两足轮流前交叉运动。

（8）家庭ADL指导。

（9）居室改造。

康复安排同前阶段：

此期训练以社区康复医生和家属及志愿者帮助为主，每周3-4次。

两周一次家庭随访或门诊随访。

4、关于辅助器具的使用

（1）足托→足下垂

（2）腕背伸夹板→屈腕痉挛

（3）拐杖，助行器

（4）轮椅

5、关于家属及志愿者的培训

每两周培训一次，由康复治疗师上门或者家属到医院进行，培训内容为患者的家庭训练方案方法，要求患者家属和志愿者每2周记录一次训练内容。

6、关于康复治疗的记录：

要求治疗师早期一个星期记录一次，病程2周记录1次，记录内容为患者的功能状况，现阶段的问题，现阶段的康复目的，现阶段的治疗内容，可将前述内容编号填入，有补充可填写在其它栏内。

脊髓损伤的康复治疗方案

一、康复评定

康复评定通过对患者功能障碍的性质与程度进行评估，在治疗前为患者及医师提供制定康复治疗策略的基础，并通过对患者当前情况的评估进行预后的预期，同时，通过治疗前后评估客观指标的变化比较和体现治疗效果，有助于进一步的康复治疗与策略的修改。

康复评定一般分为初期评定（入院后1周）、中期评定（治疗1个月后）和末期评定（出院前1周）。

1、损伤分级

目前国际上普遍采用美国脊髓损伤学会（ASIA）分级法，根据损伤程度进行分级：

A完全性损害：

在骶段S4-S5无任何感觉和运动功能保留。

B不完全性损害：

在神经平面以下包括S4-S5存在感觉功能，但无运动功能。

C不完全性损害：

在神经平面以下存在运动功能，且平面以下至少一半以上的关键肌肌力小于3级。

D不完全性损害：

在神经平面以下存在运动功能，且平面以下至少一半的关键肌肌力大于或等于3级。

E正常：

感觉和运动功能正常。

注：

当一个患者被分级为C或D级时，他/她必须是不完全性损害，即在骶段S4-S5有感觉或运动功能存留。

此外，该患者必须具备如下2点之一：

①肛门括约肌有自主收缩；②运动平面以下有3个节段以上有运动功能保留[4]。

2神经损伤平面评定标准

神经平面指脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段。

分为左、右

感觉平面和左、右运动节段用以判断神经平面。

感觉和运动平面可以不一致，左右两侧的神经平面亦可不一致。

神经平面的综合判断以运动平面为主要依据，但T2-L1无法判定运动平面，故依赖感觉平面进行判定，对于C4损伤则以膈肌运动来评价运动平面。

⑴感觉损伤平面的确定

感觉损伤平面依靠查体确定，须检查身体两侧各28对皮区关键点（表1），每个关键点检查两种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按照3个等级评定打分：

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