1960年中医资料3 中医治疗门脉性肝硬化腹水76例疗效观察Word下载.docx
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病例选择与观察方法
本组病例都是住院病人,其中部份病例系先住其他医院,经过一段时间的治疗,以后辗转来我院治疗的,部份是门诊收治病例。
最近年余以来,我们鉴于中医治疗腹水的经验十分丰富,效果很好,所以凡属门脉性肝硬化伴有腹水病例,入院时并不因病情轻重而有所选择。
为了明确诊断,入院后仍应除外其他可能引致腹水的疾病,如炎症性、恶性改变及心肾疾患等。
在辨别肝硬化的性质上作出诊断,符合于较确定的门脉性肝硬化诊断后,始列为本组治疗对象。
观察期预定为3-6月,依照一般计划进行,如先拟定应观察项目,定期检查等。
本组患者病期大部较长,腹水发生一年以上者47例(占61.8%),其中三年以上者5例,二年以上者8例,一年以上者34例。
腹水复发次数三次以上者9例,二次以上25例。
年来由于国内中医治疗肝硬化腹水疗效报导很多,因为病员信心关系,接受治疗的病例也较增多。
为了做到较有系统的观察,中医对肝硬化腹水的治疗原则,系根据1958年我院总结,继续应用初步找出的治疗规律。
另外,试用中药黑丑粉一味,配合汤剂用于适于泻水攻下病例,目的在于对比治疗效果。
中医治疗原则和方药
祖国医学对本病的治疗方法,根据辨证论治的原则,可归纳为泻水、利尿、扶正、补脾、通瘀、和络诸法。
如病人形体尚实可任攻下的,便以泻下利水为主。
如体质偏于虚弱,当以扶正气为先,待体力稍复的时候,再佐以攻下。
腹水消退以后,当用培养气血,调理脾胃的方药,以为善后。
我院中医对肝硬化腹水的治疗,即根据上述证治原则,经过几年来的经验累积,主要采用方法,有下列二种。
1.以攻为主,泻水利尿法:
适用于病人形体尚实,舌苔厚,便结,溺短,脉弦紧或弦数者,选用以下二方。
(1)柴苓汤加减:
柴胡,猪苓,获苓,泽泻,白术,黄芩,桑皮,大腹皮,赤小豆,玉米须。
适用于腹胀大,烧热起伏,口干,溺黄。
(2)五苓五皮汤:
茯苓皮,大腹皮,陈皮,生姜皮,冬瓜皮,桂枝,泽泻,白术,猪苓。
适用于腹胀大,腰背下肢水肿显著者。
(3)黑丑粉:
一钱半,每晨空腹服一次,也可一日二次,每次一钱,连用数日,腹水减退后可改隔日一次。
视病情与体力来决定疗程长短,与以上汤药同用。
2.以补为主,补利同施法:
适应于病人形体瘦弱,声低语短,舌光无苔,大便溏泻,脉象细弱者,选用以下二方。
(1)理苓汤加味:
党参,白术,炮姜,炙甘草,茯苓,猪苓,肉桂,泽泻,桃仁,红花。
适用于腹大青筋暴露,大便稀溏,小便少,食少,口不渴,苔白,脉沉弦者。
(2)补中五皮汤:
党参、黄芪、当归、白术、柴胡、升麻、甘草、陈皮、获苓皮、生姜皮、腹皮、冬瓜皮。
适用于腹大肢肿,神倦气怯,声低语短,尿少,苔薄白,脉虚弦者。
在治疗过程中,我们也采用了一般支持疗法,包括饮食忌鹽休息和多种维生素,葡萄糖注射等。
以及在必需情况下应用输液、输血、放腹水等方法。
如有手术适应症亦尽早邀请会诊,转院治疗。
临床分折
1.一般情况:
本组患者男性72例,女性4例,女性发病率较一般文献报导为低,这与我院男女病床设置比例有关。
年龄:
20岁以下2例,20-30岁21例,31-40岁29例,41-50岁15例,51-60岁9例,最长一例为60岁,最幼一例为17岁,以20-40岁发病最多,估65.8%
职业:
工人37例,农民9例,职员25例,学生1例,无职业者4例。
2.症状与体征:
一般健康状态均较消瘦乏力衰弱,腹胀尿少为本组患者通有症状,其他方面有食欲不振,排便异常等消化系统紊乱现象。
一般患者在接受治疗后,腹水逐渐消退,症状亦随之显著改善或消失。
在体征方面,腹水消退之前,下肢浮肿先行消失,
病例黄疸消退,腹壁静脉曲张情况亦有改善,出血点蜘蛛痣亦减少或消退,惟有肝脾肿大情况改变不大。
其具体症状、体征在治疗前后的比例数见表1、2。
3.消腹水作用:
76例患者经过中医治疗后,腹水完全消失者49例,减轻者10例,无效者17例(包括住院期间死亡者10例),有效率为77.6%。
我们认为中医治疗腹水效果,是与利尿药物的应用有关。
上述二种治疗方法,每个汤剂中都有数种利尿药物,尤其在采用了黑丑粉以来,该药对肠道作用可引起腹痛,蠕动增加,腹泻,服药后一日排水状便数次,同时似也有利尿作用,因而对消退腹水取得了较好的效果。
在对黑丑粉的使用上,该药系攻下峻剂,中医习惯使用,最近一年来,我们曾配合汤剂对适应于以攻下为主的部份患者试用了32例,在消退腹水的效果上,似比以往更为显著。
现将加用黑丑粉及未加用黑丑粉二组患者的治疗结果比较如下。
(表3、表4)
从表3可以看出,49例腹水完全消退病例平均消退腹水天数,汤剂加黑丑粉组23例是30天,汤剂组26例则需62天,虽在辨证的体质虚实上稍有不同,但在缩短疗程的效果上则几近一倍。
从表4消退腹水的效果来看,可知在使用了黑丑粉后的那一组,无论在治疗时间与效果上,与我院一年前原有采用的治疗方法的效果有较大的差别。
4.腹水量与疗效的关系:
肝硬化腹水的发生,往往象征疾病的潜在进展。
因而腹水量的多少,似亦表示与肝实质损害的程度有关。
事实上消退少量腹水较为容易,但大量腹水也就较困难。
表4同时可以看出76例中,腹围在100厘米以上者共10例,腹水完全消退仅3例,进步3例,无效4例,无效率为40%。
腹围90-100厘米32例,腹水完全消退18例,进步3例,无效11例,无效率为34.3%。
90厘米以下中等量及少量腹水,无效率仅为11.79%。
说明腹水量多少,与疗效有一定的关系。
5.肝功能改变:
见表5。
6.死亡病例:
本组中死亡者10例,死亡原因由于肝功衰竭者6例,由于大呕血后诱发肝昏迷者3例,1例死于心力衰竭。
7.随访结果:
我院患者均系来自各地,出院后不易保持连系。
在可以预约前来复查,或通讯连系的病例中,随访二年以上的15例,其中10例健康情况良好,能参加一般工作,复发1例,死亡4例。
随访一至二年的5例,复发1例,一年以内的14例无复发,其中半数并已参加工作,年来由于医疗机构的积极扩建,出院患者随处可以就近治疗,所以随访工作今后仍应加强,才能做好对于远期疗效的观察。
病案举例
病例一:
刘×
×
,男性,四十四岁,工人,于1959年3月21日入院。
主诉,巩膜皮肤发黄,腹胀大,下肢肿复发已三月余。
患者于1957年春季曾患腹部逐渐胀大,下肢肿,皮肤黄等症,经治疗后症状消失,以后健康情况尚好,仅经常鼻衂,本年一月感乏力,右季肋部隐痛,腹胀,巩膜皮肤发黄,食欲减退,住入本厂医院诊断为门脉性肝硬化,治疗二月,腹胀更甚,下肢亦肿,遂介绍来我院。
入院体检:
消瘦,巩膜皮肤深度黄染,颈、胸、背部有散在蜘蛛痣多处,心肺
(一),腹部膨隆,腹壁有明显静脉曲张,肝脾未触及,腹水“+++”,两下肢轻度凹陷性肿,舌苔白厚而腻,脉弦数。
血化检查:
血红蛋白66%,红血球329万,白血球11.025,中性73%,淋巴26%,黄疸指数75单位,射香草脑浊度28麦氏单位,脑磷脂絮状反应“++++”,锌浊度48单位,白蛋白2.103克%,球蛋白5.817克%。
入院后给服柴苓汤加减,配合黑丑粉,服药后排稀水状大便日4-5次,小便量亦渐由每日200毫升,增至1.000毫升左右,症状日减。
入院14日后腹水消失,黄疸亦渐减退,遂停黑丑粉,柴苓汤,改用异功散,香砂六君子汤等扶正补脾之法善后。
出院时患者精神健旺,食欲佳良,巩膜皮肤无黄疸,蜘蛛痣亦大部份消退,无腹水征。
肝功能检查,黄疸指数5单位,麝浊10单位,脑絮“十”,锌浊27单位,血清白蛋白4.655克%,球蛋白2.916克%,出院已三月,一般情况甚好。
病例二:
李×
,男性,27岁,职员,于1955年3月24日入院,主诉腹胀、下肢浮肿,神倦乏力已八个月,病后大便稀,一日十余次,小便量少,最近不规则发烧一月余,曾经其他医院治疗,放过腹水数次,效果不显,转来我院。
入院检查:
消瘦,神情疲惫,重病面容,无明显黄疸,皮肤有蜘蛛痣及出血点,心肺
(一),腹部高度膨隆,腹壁静脉曲张,腹水“十十十”,腹围102厘米,(腹水消后,肝在肋缘下四横指,脾在肋缘下五横指,)两下肢轻度水肿,黄疸指数12单位,麝浊10单位,白蛋白2.65克%,球蛋白4.688克%,马尿酸排出量2.684克%。
入院后因鉴于病属晚期,辨证属于正虚邪实,除服中药煎剂外,并补充高渗葡萄糖及维生素等,中医方面,采用了泻水、利尿、疏肝、理气诸法。
如胃苓汤、膨胀丸、舟车丸、葫芦虫芛煎剂、铁线草鱼秋串煎剂、大小柴胡汤、实脾饮、大黄
虫丸等方剂。
自入院一年余,虽经上述治疗,病情无进步,腹水增多,乃采取扶正补脾法,连续给服理苓汤加味80余剂,病情逐渐好转,小便量渐增,大便由每日十余次减为每日2-3次,精神食欲转佳,以后继续服理苓汤,补中五皮汤等方剂,腹围减为72厘米,改用八珍汤,十全大补汤等强壮之剂,在健康情况良好状态下出院。
出院时无一切症状,无腹水征,腹围71厘米,黄疸指数5单位,麝浊5麦氏单位,锌浊6单位,高田氏反应阴性,马尿酸排出量4.482克%,白蛋白3.161克%,球蛋白3.24克%,出院继续三月在门诊观察,一般情况良好。
讨论
1.本组7b例患者经中医治疗后,腹水完全消失者49例,占64.47%,进步10例占13.1%,有效率为77.6%,死亡10例,疗效一般比较好。
我院近一年来,在中医的辨证施治原则下,对于适应攻下的病例,除使用汤剂之外,加用了黑丑粉,消退腹水的有效率提高为87%,且疗程也缩短为30天,在服用黑丑粉后,主要为大便稀泻,次数增多,小便量亦有所增加,腹水随之减轻,除偶有腹痛及轻度恶心外,尚无重大副作用发现。
我们初步认为治疗效果颇好,但目前仍以病例较少,且出院后追踪工作也未做好,远期效果不能预料,然而从少数病例的观察,近期疗效是较满意的,今后除临床上继续严密观察,求得较肯定的结论外,即应进一步着手对于药理的研究,为中西医合流工作早日实现而努力。
2.对治疗上的攻补问题:
祖国医学对腹水的治疗,不外泻水利尿和健脾补肾两大法则。
不少医家亦分为主攻下,主补脾肾两派,如朱丹溪以补脾肾为先,张子和则以攻下为主,我们认为当全面结合病人体质、脉、证不可偏执。
如本组病例二李×
,入院时我们因他腹水较多,急于求效,没有顾及他有神倦、食少、便溏等脾土虚损现象,给他用了不少攻下药,结果迁延日久腹水不退,后改用扶正健脾的方法得到好转,收到了较好的疗效。
但是若对攻下法过份顾虑,也可因当攻不攻失去治疗机会。
如我们在1958年以前,在治疗上强调实脾为主,用攻下药较少,虽也有不少病例因此取得了较好的疗效,但也有部份患者在可攻时未攻,延长了治疗时间。
徐灵胎医书说:
“治膨胀必先通腑疏肝,即使正虚,终属邪实,慎用补法”。
因此对于攻补问题一定要掌握适宜,当攻则攻,当补则补,或攻补兼施,或先攻后补,固然不顾病人体质而滥用攻下是不妥的,但在身体情况许可时,又当以泻水为主法,它是可以促使腹水消失的。
(本文发表在1960年3期第11页上)