骨科临床路径表单汇总Word文档格式.docx

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住院第3-5天

（术前日）

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□初步的诊断和治疗方案

□完成住院志、首次病程等病历书写

□开检查检验单

□上级医师查房与手术前评估

□确定诊断和手术方案

□完成上级医师查房记录

□完善术前检查项目

□收集检查检验结果并评估病情

□请相关科室会诊

□上级医师查房，术前评估和决定手术方案

□向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书、自费用品协议书

□麻醉医师查房，向患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书

□完成各项术前准备

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□骨科护理常规

□二级护理

□饮食

□患者既往内科基础疾病用药

临时医嘱：

□血常规、血型、尿常规、便常规

□凝血功能、电解质、肝肾功能

□感染性疾病筛查

□胸部X线检查、心电图、肺功能、超声心动图

□站立位全脊柱正侧位像、卧位左右弯曲相

□全脊柱CT+三维重建

□必要时行脊柱牵引像、支点弯曲像、Ferguson像、Stagnara像、脊髓造影、造影后CT、MRI

□根据会诊科室要求安排检查和化验

□呼吸功能锻炼

同前

□术前医嘱

□明日在全麻下行后路脊柱侧凸矫形、内固定、植骨融合

□术前禁食水

□术前用抗菌药物皮试，手术抗菌药物带药

□一次性导尿包术中用

□术区备皮

□术前灌肠

□配血

□其他特殊医嘱

主要

护理

工作

□入院介绍（病房环境、设施等）

□入院护理评估

□观察心肺功能、劳动耐力

□观察患者病情变化

□防止皮肤压疮护理

□心理和生活护理

□指导呼吸功能锻炼

□做好备皮等术前准备

□提醒患者术前禁食水

□术前心理护理

□术前指导术中唤醒及患者相关配合事宜

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

住院第2-6天

（手术日）

住院第7天

（术后第1日）

住院第8天

（术后第2日）

□手术

□向患者家属交代手术过程概况及术后注意事项

□完成手术记录

□完成术后病程

□上级医师查房

□观察有无术后并发症并做相应处理，观察下肢运动、感觉

□完成常规病程记录

□观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理

□观察下肢运动、感觉

□完成病程记录

□根据病情拔除引流管

□切口更换敷料

□康复训练

□骨科术后护理常规

□一级护理

□轴线翻身

□留置引流管并记引流量

□抗菌药物

□必要时术后激素

□心电监护、吸氧（根据病情需要）

□止吐、止痛等对症处理

□必要时血常规

□补液（酌情）

□输血（根据病情需要）

□复查血常规

□镇痛等对症处理

□复查血常规（必要时）

□换药，拔除引流管

□拔尿管（根据病情）

□止痛等对症处理

主要护理工作

□观察患者病情变化并及时报告医师

□术后心理与生活护理

□指导术后患者功能锻炼

□观察患者病情并做好引流量等相关记录

□指导正确的翻身及坐起方法

住院第9天

（术后第3日）

住院第10-19天

（术后第4-13日）

住院第20天

（术后第14日）

□住院医师完成病程记录

□伤口换药（必要时）

□指导患者功能锻炼

□复查术后全脊柱X片（根据患者情况）

□定做术后支具（必要时）

□指导正确使用支具

□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，确定畸形矫正情况，明确是否出院

□完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历

□向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等

□抗菌药物：

如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗

□复查血尿常规、生化（必要时）

□补液（必要时）

□换药（必要时）

□其他特殊医嘱

出院医嘱：

□出院带药

□日后拆线换药（根据伤口愈合情况，预约伤口换药及必要时拆线时间）

□3个月后门诊复查

□不适随诊

□术后康复治疗

□术后心理和生活护理

□指导患者办理出院手续

□出院宣教

强直性脊柱炎后凸畸形临床路径表单

第一诊断为强直性脊柱炎后凸畸形（ICD-10：

M40.1）

行脊柱后路截骨矫形、内固定、植骨融合术（ICD-9-CM-3：

81.04-81.08）

年月日标准住院日≤16天

住院第3天（术前日）

□完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写

□完成必要的相关科室会诊

□完成上级医师查房记录等

□向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书

□麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书

□血常规、血型、尿常规

□凝血功能

□电解质、肝肾功能

□ESR、CRP、ASO、RF、HLA-B27

□胸部X线平片、心电图、肺功能、

□站立位全脊柱正侧位像、颈椎正侧位片

□根据病情：

全脊柱CT及三维重建、MRI、肌电图、血气分析、超声心动图、双下肢血管彩色超声

□术前医嘱：

□明日在全麻下行脊柱后凸矫形、内固定、植骨融合

□必要时术中带激素

住院第1-4天

住院第5天

住院第6天

□向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项

□术者完成手术记录

□麻醉医师查房

□拔除引流管，伤口换药

□指导患者坐起（根据病情）

□术后激素预防脊髓水肿（必要时）

□今日在全麻下行后凸矫形+内固定+植骨融合术

□补液

□胃粘膜保护剂（必要时）

□止吐、止痛等对症处理（必要时）

□急查血常规

□