各类护理表格汇总Word文档下载推荐.docx

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依据护理缺陷类型及后果，如有必要，则呈报护理质量管理委员会讨论

护理质量管理委员会整改意见

护理质量管理委员会（签字）：

追踪效

果评价

附不良事件类型：

运送中病情变化处理不当引起医疗投诉/纠纷、误吸/窒息、坠床、跌倒、走失、自杀、猝死、非计划性导管脱出/拔出、识别患者错误、执行医嘱错误（给药错误/输血错误/治疗错误等）、咬破体温表、咽入异物、医源性损伤（烧伤、烫伤等）、其他项目（填写具体内容）

高危患者信息上报表

上报科室

上报时间

性别

年龄

住院号

床号

诊断

一般情况

简要描述

存在风险

1、走失（）

2、自杀（）

3、行为异常（）

4、坠床（）

5、跌倒（）

6、其他：

已采取的防范措施

1、实施安全告知（）

2、24小时陪护（）

3、上床边扶栏（）

4、悬挂安全标识（）

5、处理危险物品（）

6、适当约束（）

7、其他防范措施：

会诊及皮肤问题上报类

护理会诊申请表

申请科室：

申请日期时间：

会诊类别：

1、紧急会诊（）2、科间会诊（）

3、全院会诊（）4、点名会诊（）

病人姓名

病情介绍：

需解决的

护理问题

目前已采取的护理措施

邀请

会诊组

会诊意见

皮肤问题报告表

科别

姓名

皮肤问题（请描述部位、创面颜色、面积及其他情况）：

附图区：

导致皮肤问题的原因：

院外带入：

接诊检查人：

院内发生：

发生时间：

采取的护理措施：

护长签名日期

说明：

1、皮肤问题包括皮肤病、皮肤皲裂、擦伤、烧伤、烫伤、抓伤、糜烂、过敏、炎症等各种非压疮的皮肤不完整或其他情况。

需上报的主要是发生在压疮好发部位的皮肤问题。

其他部位的可不上报。

主要在护理记录中描述清楚。

2、上报时需附照片。

图片拍摄要求：

①拍摄整体位置图：

以便于确认部位；

②拍摄局部图，请采用：

微距离格式（花朵图形标志），不用闪光；

3、科室管床责任护士进行初步评估，护士长鉴定后填写该表24h内上报护理部。

4、护理记录必须记录皮肤情况、采取的措施，并在记录中反映进展过程和最终结果。

5、护士长负责督察皮肤护理措施的落实情况。

6、护理部质量检查小组将对皮肤的护理情况进行检查，与病区护理质量挂钩。

压疮情况报告表

压疮描述（请描述部位、分期、面积及其他情况）

部位：

①②③

分期：

Ⅰ期（）Ⅱ期（）Ⅲ期（）Ⅳ期（）不可分期（）

大小：

①长cm×

宽cm×

深cm

②长cm×

③长cm×

压疮情况:

发现人：

病区护士长检查情况及意见：

护长签名年月日

护理部检查情况及意见：

护理部检查人：

年月日

1、发现院内、院外压疮，发现人进行初步评估，护士长/组长鉴定后填写该表，24h内上报护理部。

2、所有压疮上报时均需附照片，照片拍摄要求：

①统一格式，在伤口标尺上注明：

日期（年月日）、姓名；

②拍摄整体位置图：

③拍摄局部图，请采用：

3、如为Ⅲ°

压疮，除上报护理部外，还需填写电子“会诊申请单”，24h内向伤口/造口/失禁护理小组提出会诊（亦可先电话通知后再发会诊申请单），“会诊单申请”同时发护理部及专科小组组长邮箱；

专科护理小组会诊后填写会诊意见并上报护理部存档。

4、Ⅲ°

压疮患者所在科室应每周填写跟进对压疮情况拍摄照片，向伤口/造口/失禁护理小组反馈，伤口/造口/失禁护理小组应跟进压疮进展情况。

5、护理记录必须记录压疮情况、采取的措施，并在每周记录中反映进展过程和最终结果。

如出现特殊变化应随时记录。

进行会诊应记录专家会诊意见及采取的措施。

6、护士长负责督察压疮护理措施的落实情况。

7、护理质量管理委员会专项小组将对压疮的护理情况进行检查，与病区护理质量挂钩。

难免压疮申请表

病情介绍

申报基本条件：

合并附属条件：

1）大小便失禁2）高度水肿3）极度消瘦

护长签名：

年月日

压疮管理专家小组会诊意见：

压疮管理专家小组会诊人：

护理部意见：

护理部检查人：

申报难免压疮必须符合本规定的基本条件，并同时伴随附属条件中的1项或几项者方可申请。

1、基本条件：

病情严重、医嘱严格限制翻身的患者，如骨盆骨折、生命体征不稳定、严重心衰、体位限制并手术时间较长等患者。

2、合并附属条件：

①大小便失禁②高度水肿③极度消瘦

中山市人民医院压疮进展评估表

科别姓名住院号:

日期

部位

分期

大小（CM）

组织特征

处理

措施

签名

长

宽

深

伤口颜色

伤口组织

渗液种类

其它特征

照片

第一期：

皮肤红、舯、痛，在解压30分钟后未消退

第二期：

皮肤呈紫红色，可出现皮下硬结、水泡。

若水泡破溃表皮脱落可形成潮湿红润的溃疡面。

第三期：

皮肤完全受损并影响皮下组织。

出现组织感染、化脓，脓液流出后可形成溃疡。

第四期：

皮肤完全受损并影响肌肉或骨的部位。

坏死组织发黑，脓性分泌物增多有臭味。

R-红

Y-黄-

B-黑

M-混合

G-肉芽

SL-腐肉

E-腐痂

O-无

SE-浆液性

SA-脓性

FS-臭味

1、本表适用于已发生压疮的患者。

新入院或转入病人必须由管床护士和或护理组长在24小时内先评估压疮并如实填写一次。

以后护理组长每周评估一次压疮的进展情况，并填写本表。

2、上表内压疮部位填代码，组织特征填英文字母。

3、每次评估后依日期先后在照片栏内附照片。

护理质量评价记录类

护理质量专题讨论会记录表

时间

护理部人员

科室人员

内容记录

讨论主题:

讨论内容:

病区护士长意见

护士长：

科护士长意见

科护士长：

护理部意见:

护理部：

持续改进情况:

护理部参与临床科室例会记录表

参加人员

临床科室

参与人员

例会内容

整体评价

护理部：

护理交接班质量评价表

科室：

时间：

交班班次

交班组长

交班护士

接班班次

接班组长

接班护士

评价内容

项目

内容

分值

仪表

（10分）

1、护理人员仪容仪表规范

5

2、站位符合交接班规范

提前

交接项目

（20分）

接班者提前15分钟到岗：

1、书面交接：

护士交班本、医嘱执行情况、危重患者的护理记录；

10

2、物品仪器交接：

抢救药品、器械；

毒、麻、精神药品、贵重药品、仪器

护士站

口头交接

（30分）

1、病人总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数

2、危重、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理患者

3、高危患者情况重点交接

4、医嘱执行情况，重症病人的护理记录，各种检查标本的采集及各种处置完成情况

5、其他特殊情况

床边交接

病房达到整洁、整齐、安静的要求

重点巡视：

1、一级护理、危重/抢救患者、大手术前后、新入院的患者；

2、压疮、有安全隐患等高风险的患者；

3、输液患者、有引流管者；

4、执行特殊诊疗或检查的患者；

25

1、交接有序，完整，表达清晰

4

2、交接班过程主次分明，内容交接清楚

2

3、交接班过程注意病人隐私、体现人文关怀

4、交接班过程注意标准预防、手卫生

考评者：

成绩：

护理质量持续改进自查月报表

科室：

上报日期：

检查人：

护长签名：

（一）各项目护理质量自查评分表

自查项目

自查时间

自查人

评分

存在问题（扣分处）

整改措施

效果评价

评价时间

评价人

特一级

护理质量

消毒隔离质量

急救护理质量

护理文书质量

基础护理技术

护理管理质量

管道护理质量

其它

（二）各项目合格率统计表

评价标准

不合格条件

合格数

特一级护理质量

参照“特一级护理质量”标准

1、无菌包标签上有物品名称、日期、责任人、无菌指示带

2、包布清洁、无潮湿、破损

3、无菌包在有效期内

1、处于备用状态，

2、功能完好，

3、启动及时

1、按要求正确取物

2、30秒内完成

参照“急救仪器操作”考核标准

参照“护理文书质量”检查标准

基础护理操作

护理查房记录类

护