电子病历书写要求规范Word文件下载.docx
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仿宋,4号,行间距:
1。
5倍行距、
标题名称:
“入院病历”、“入院记录”、“病程记录”、“手术记录"
等标题:
宋体,三号字,加粗,居中,行间距1、5倍行距,字间空2字节。
眉栏(姓名,科别,床号,住院号,ID号):
宋体,五号,行间距单倍行距
项目名称(“主诉”、“现病史”等):
楷体,四号,加黑,行间距24磅。
首行缩进2。
“济南军区91医院病案纸”左对齐,“第
页”右对齐:
宋体,5号字。
二、
病历首页
患者转出或出院时,由经治医师重新查阅,完成所有内容填写后,保存提交、
三.
入院病历
(1)
一般项目
姓
名
单
位
性
别
联
系
人
年
龄
入 院时间
月
日
时
分
民
族
采史时间
婚
否
记录 时间
住
址
陈
述
者
籍
贯
可
靠
性
以上各项均应逐项认真填写,各项不得为空。
注意:
籍贯须写明省、市或县别;
通信地址要具体到家庭门牌号码或村组;
应在入院日期一栏中注明入院时刻;
病情陈述者必须填写,如就是患者本人,填入“患者"
如系她人代述,要注明与患者关系,如“患者母亲”,并注明可靠程度。
(2)
主诉
主诉得内容应以患者入院得主要症状、部位及其持续时间(时间短者如急腹症应注明小时数)来描述,如“持续发热6天,全身红色斑丘疹3天”。
不宜用诊断或检验结果代替症状。
主诉多于一项时,应按发生时间先后次序,分别列出,如“间歇空腹痛1年,柏油样黑便1天”;
“尿频、尿急3小时”。
(3)
现病史
按时间先后准确记载主要疾病得发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生得时间与发生、发展、变化得过程;
按系统询问伴随得症状;
过去检查及治疗情况;
与鉴别诊断有关得阴性症状,以体现本病得症状学与鉴别诊断。
在描述中,应力求全面,防止遗漏,同时还应突出重点,以免混淆。
(4)
过去史
一般健康状况:
健康或虚弱、急、慢性传染病史:
按时间顺序记载其疾病发生时间,治疗结果,有无并发症等、如无传染病史,亦须将与目前病情有关而确未发生得传染病记载于此项中,以备参考。
曾否预防接种:
其种类及最近一次接种得日期。
按系统询问有关疾病:
包括眼、耳、鼻、咽、喉、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、内分泌系统、神经精神系统及运动系统,有无外伤、手术、中毒及药物等过敏史等。
过敏药物名称加黑,加字符边框,打印后用红笔在药物名称下划红线。
如对青霉素过敏,写为“对青霉素过敏”。
(5)
个人史
出生地及经历地:
特别注意自然疫源地及地方病流行区,注明迁涉年月,并应注明具体疫源或水源(如有无血吸虫病疫水接触史)。
1)生活及习惯:
包括饮食、起居习惯,烟、酒嗜好程度及特殊个人爱好等。
2)过去及目前职业及其工作情况:
包括工作时间、工作性质及毒物、放射性物质、传染病患者接触史等。
3)月经史:
自初潮至现在得情况,包括初潮年龄、经期相隔天数、每次持续天数、闭经年龄。
末次月经日期,并应记明月经来潮时有无疼痛,每次月经量、色泽及其性状、可用语言描述或用如下方式表示:
初潮年龄(每次行经天数)/(经期间隔天数)闭经年龄
举例:
16岁3—5天/30—32天,48岁、
4)婚姻状况及生产史:
何时结婚,配偶健康情况,如已死亡,述明死亡原因及年份,生产就是否正常,有无早产、流产、节育或绝育史。
5)冶游史:
对可疑患者均应询问有无不洁性交史。
(6)
家族史
父、母、兄、弟、姐妹及子女得健康状况,如已死亡,记明死亡原因、疑有遗传因素及生活接触因素疾患时,应询问家族中有无相似患者。
(7)
体格检查
一般状况:
体温、脉搏、呼吸、血压、身高及体重(必要时);
发育(正常、异常、欠佳);
营养(良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖);
体位与姿势(如屈曲位、斜坡卧位等);
面色(如红润、晦暗等);
表情(焦虑、痛苦、慢性病容);
神志(清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷)及言语状态(清晰否、流利否、对答切题否),检查时合作否等。
皮肤:
色泽(正常、潮红、发绀、黄染、苍白),弹性,有无水肿、出汗、紫癜、皮疹、色素沉着、血管痣、瘢痕、创伤、溃疡、结节。
并明确记述其部位、大小及程度等。
淋巴结:
全身或局部淋巴结有无肿大,应注明部位(颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部、肘部及腹股沟部等)、大小、数目、硬度、有无压痛及活动度;
局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。
头部:
头颅:
大小、形状、毛发分布,有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块、
眼部:
眼裂大小,眼睑及眼球运动,角膜,结膜,巩膜,瞳孔(大小、形状、两侧就是否对称、对光反应、调节反应),视力及视野(粗测)。
必要时眼底检查、
耳部:
耳廓有无畸形,外耳道有无分泌物,乳突有无压痛,听力(粗测)、
鼻部:
有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物,鼻中隔有无异常,嗅觉有无障碍,鼻窦有无压痛。
口腔:
呼气气味,口唇色泽,有无畸形、疱疹、微血管搏动、口角破裂;
牙齿有无缺损、龋病、镶补等异常;
牙龈有无溢血、溢脓、萎缩、色素沉着;
舌苔、舌质、伸舌时有无偏位及震颤;
口腔粘膜有无溃疡、假膜或色素沉着;
扁桃体大小,有无充血、水肿及分泌物;
咽部有无充血、分泌物,咽部反射,软腭运动情况,软腭运动情况,悬雍垂就是否居中,吞咽正常否。
颈部:
就是否对称,有无强直、运动受限,压痛、动脉异常搏动、静脉怒张、肿块,气管就是否居中,甲状腺有无肿大,如肿大应描述其形态、大小、硬度、有无结节、震颤、压痛、杂音等。
胸部
胸廓:
形状,就是否对称,肋间饱满或凹陷,运动程度,肋弓角大小,胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块、扩张血管。
肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。
乳房情况(乳头位置、乳房大小、皮肤性状;
有无红肿、桔皮样外观、压痛、肿块等、
肺脏:
视诊:
呼吸类型、快慢、深浅,两侧呼吸运动对称否。
触诊:
语音震颤两侧就是否相等,有无摩擦感。
叩诊:
反响(正常、浊音、实音、鼓音),肺下界位置及呼吸移动度。
听诊:
注意呼吸音性质(肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音)及其强度(正常、减低、增强、消失),语音传导,有无摩擦音、哮鸣音、干罗音与湿罗音。
注:
阳性体征,应按物理诊断学体表划线座标部位描述、
心脏:
心尖搏动得位置、范围、强度,心前区有无异常搏动、局限膨隆、
心尖搏动最强部位,有无抬举性冲动,有无震颤或摩擦感(部位、时间、强度)。
左右心界线以每肋间距胸骨中线得厘米(cm)数记载,须注明锁骨中线至前正中线得距离。
右cm
肋间
左cm
2。
II
3。
3.0
III
4.0
3、0
IV
6、0
V
8.0
心率及心律,如节律不整,应同时计数心率及脉率。
各瓣膜音区心音得性质、强度、有无心音分裂及第三、第四心音,比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音得强弱。
有无杂音,应注意杂音发生得时间、强度、性质、最响部位、向何处传导等,有无心包摩擦音。
腹部
视诊
呼吸运动情况,腹壁就是否对称,有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波或局部性隆起,脐部情况。
触诊
腹壁:
柔软或紧张,有无压痛,压痛部位及其程度,拒按或喜按,有无反跳痛;
有无肿块,其部位、大小、形态、硬度、触痛、活动度,呼吸运动得影响,有无搏动及波动等。
肝脏:
可否触及,如可触及,应记录肝下缘距锁骨中线肋缘及剑突得厘米(cm)数。
注意肝缘锐钝、硬度,有无压痛,肝肿大时注意有无搏动、表面有无结节、
胆囊:
可否触及,大小,有无压痛。
脾脏:
可否触及,如能触及,应注明表面光滑否,有无切迹及压痛,硬度,脾下缘距锁骨中线肋缘厘米(cm)数。
肾脏:
能否触及,大小,活动度,有无压痛等。
叩诊
肝、脾浊音界(上界以肋间计,全长以cm计),肝、肾区有无叩击痛。
腹部有无过度回响,有无移动性浊音。
听诊
肠蠕动音(增强、减弱、消失、异常如气过水声等)及其音质与频度,有无胃区振水声及肝脾区磨擦音、有无血管杂音,并记录其部位及性质等。
外阴及肛门
外生殖器:
阴毛分布;
外生殖器发育,有无包茎、尿道分泌物;
睾丸位置、大小、硬度、有无压痛;
附睾有无结节及肿痛;
精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张;
阴囊有无脱屑、皲裂及肿胀;
如肿胀,当用透照试验,以明确就是否鞘膜积液。
女性生殖器检查(参见妇科检查)必须有女护士在旁协助,或由女医师检查。
肛门:
有无痔、肛裂、肛瘘、脱肛、湿疣等。
必要时应行肛门直肠指诊或肛门镜检查、
脊柱及四肢:
脊柱有无畸形、压痛、叩击痛;
脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛;
肋脊角有无压痛或叩痛;
四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张;
肌肉张力与肌力,有无萎缩;
关节有无红肿、畸形及运动障碍。
甲床有无微血管搏动;
股动脉及肱动脉有无枪击音;
桡动脉搏动及血管硬度、
神经系统:
四肢运动及感觉、膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌反射、三头肌反射、腹壁反射、提睾反射、巴宾斯基征、凯尼格征等、
(8)
专科情况
如外科病历须写外科情况,其它科如妇科情况、眼科情况等,应重点突出、详尽、真实、系统地描写各该专科有关体征。
(9)
辅助检查
入院后24h内主要实验室检查:
如血、尿便常规检验,以及x线,心电图检查等。
入院前得重要检验结果也可记录于病史中、
(10)
病情摘要
用100—300字简明扼要地综述病史要点、阳性检查结果、重要得阴性结果及有关得检验数据。
(11)
初步诊断
入院时主要伤病已确诊者,可写“诊断"
。
根据全部病史及初步检查结果,通过综合分析,可作出全部现有疾病得初步诊断,分行列出。
其次序依下列原则:
主要病在先,次要病在后;
本科病在先,她科病在后、主要诊断得可能不止一项时,记录可能性最大得一项或二项。
诊断名称先写病名,其次按需要记明类型、部位、侧别;
诊断名称较复杂者,可依病因学诊断、病理学诊断、解剖学诊断、病理生理及功能诊断等依次分行列举。
初步诊断记于病历纸右半侧。
(12)
签名
病历书写者记载完毕签名后,由上级医师审阅,提出修改意见,再由书写者将修改意见录入微机,签上级医师全名,打印出得病历由经治医师、上级医师分别手工签名。
签名字迹必须端正清楚。
在书写电子病历时,签名得最后一个字与上行得最后一个字对齐。
电子病历打印后,由医师用蓝黑墨水笔在电子病历签名后再次手工签名生效,
示例:
副主任医师:
xxx/医师:
xxx
手签:
xxx/医师:
xxx
(13)
最后诊断
初步诊断确诊后,及时写出最后诊断(记于病历纸左半侧,与初步诊断并列),包括病名、确诊日期,并签名。
入院病历得最后诊断由住院医师记录,主治医师审核加签。
最后诊断与初步诊断完全相同时,可在最后诊断项目下写“同右”二字。
最后诊断得填写原则:
1.主要治疗得疾病在前,未治得疾病及陈旧性情况在后;
严重得疾病在前,轻微得疾病在后;
3。
本科疾病在前,她科疾病在后;
4.对于一个复杂得疾病诊断得填