泰安市市直机关事业单位职工基本医疗保险暂行办法Word文档格式.docx

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第一章　总　则

第一条　为加强市直机关事业单位职工基本医疗保险工作的管理,保障职工基本医疗需要,根据国务院《社会保险费征缴暂行条例》和《泰安市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（泰政发〔2001〕7号），制定本办法。

第二条　本办法适用于市直机关、事业单位、社会团体和省以上驻泰企事业单位（以下简称用人单位）及其职工和退休人员。

具备条件的市属国有、集体企业以及其他经济组织，经批准可逐步纳入实施范围。

第三条　市劳动保障行政部门负责本办法的组织实施和监督检查工作。

市劳动保障行政部门所属的医疗保险经办机构负责医疗保险基金的筹集、管理和支付工作。

市卫生、财政、物价、审计、工商、药品监督等有关部门，应当按照各自的职责协同市劳动保障行政部门做好本办法的实施工作。

第二章　基本医疗保险基金的筹集

第四条　基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。

用人单位缴费率为本单位在职职工工资总额的7%；

职工个人缴费率为本人工资收入的2%，由所在单位代扣代缴。

退休人员个人不缴费。

用人单位在办理社会保险登记、申报时，必须如实登记、申报有关参加基本医疗保险的情况，做到缴费基数等数据与其他各项保险数据相一致。

随着经济的发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。

第五条　用人单位应于每月５日前向市医疗保险经办机构办理缴费申报，在市医疗保险经办机构核准后的３个工作日内，按约定缴费方式缴纳基本医疗保险费。

用人单位不按规定及时足额缴纳基本医疗保险费的，应暂停其职工和退休人员享受基本医疗保险待遇。

第六条　用人单位缴纳的基本医疗保险费，市直机关和主要由财政供给经费的事业单位及社会团体，从社会保障费中列支；

其他事业单位从事业支出费中列支；

企业及其他经济组织从劳动保险费和应付福利费中列支。

第七条　用人单位按《社会保险费征缴暂行条例》规定，在办理注销社会保险登记前，应当结清应缴纳的医疗保险费及利息。

用人单位合并、分立、转让、租赁、承包经营时，变更登记后的法人代表或负责人必须承担原用人单位及其职工的医疗保险责任，缴纳其医疗保险费和利息。

第八条提倡和鼓励社会各界捐助基本医疗保险基金，支持和发展医疗保险事业。

第三章　基本医疗保险统筹基金和个人帐户的建立与使用

第九条　基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户金两部分构成。

个人帐户包括职工个人缴纳的基本医疗保险费的全部和单位缴纳的基本医疗保险费的一部分,按照下列规定比例记入个人帐户：

（一）职工年龄不满45周岁的，按本人工资收入的3.5%记入。

满45周岁及其以上的职工，按４％记入;

（二）退休人员的个人帐户按本人养老金的5%记入。

本人养老金低于当地社会平均工资的，按当地社会平均工资为记入基数。

用人单位缴费划入个人帐户后，其余部分划入统筹基金。

第十条　个人帐户用于支付本人的门诊医疗费和统筹基金支付范围内应由个人负担的医疗费用，就医时由个人全额结算。

统筹基金和个人帐户分别核算，不得互相挤占。

第十一条　统筹基金主要用于支付职工、退休人员住院医疗费用。

部分适合门诊治疗的特殊病种的大额医疗费，经批准也可以纳入统筹基金支付范围。

具体办法由市劳动保障行政部门会同财政、卫生等有关部门另行制定。

第十二条　设立统筹基金个人起付标准和年度最高支付限额。

一、二、三级医院的起付标准分别为400元、500元、600元;

在一个医疗年度内，第二次住院的起付标准减半执行，从第三次起不再设起付标准。

统筹基金支付住院费用的年度最高支付限额为30000元。

超过最高支付限额以上部分的医疗费，通过建立大额医疗救助金解决。

大额医疗救助金的具体办法由市劳动保障行政部门会同财政、卫生等有关部门另行制定。

统筹基金个人起付标准和年度最高支付限额，由市政府根据年度职工工资收入的变化适时调整。

第十三条　参保人员住院起付标准内的医疗费由个人自己支付;

其后发生的超过起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，采取分档计算、累计支付、分别负担的办法进行结算。

其各自负担比例如下:

（一）在职职工

１、10000元（含10000元）以下的部分,统筹基金支付80％,个人负担20%。

2、10000元以上至20000元（含20000元）的部分,统筹基金支付85％,个人负担15%。

3、20000元以上至30000元的部分,统筹基金支付90％,个人负担10%。

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（二）退休人员

１、10000元（含10000元）以下的部分，统筹基金支付85%，个人负担15%。

2、10000元以上至20000元（含20000元）的部分，统筹基金支付90%，个人负担10%。

3、20000元以上至30000元的部分，统筹基金支付95%，个人负担5%。

第十四条　特殊医疗费用属于统筹基金支付的，先由参保人员按规定的比例自付后，再按基本医疗保险给付标准支付。

特殊医疗项目由市劳动保障行政部门公布。

第十五条　参保人员患病需异地转诊、转院治疗的，应由指定的医疗机构提出申请，经市医疗保险经办机构批准。

未经批准转诊、转院治疗，或未按规定提供有效报销凭据等有关证明材料的，市医疗保险经办机构不予报销。

需要异地转诊、转院的急病患者,凭定点医疗机构的转诊证明在3日内补办批准手续。

出差、探亲异地住院的,由单位到医疗保险经办机构办理批准手续。

第十六条　参保人员基本医疗保险费用结算管理办法，由市劳动保障行政部门会同财政、卫生等有关部门按照国家有关规定另行制定。

第四章　基本医疗保险基金的管理与监督

第十七条　基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人都不得挤占或挪用。

依照国家有关规定,用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费不得减免，不得用于经办机构的事业经费,不计征各种税费。

市劳动保障行政部门要完善征缴办法，保证基本医疗保险基金及时、足额征缴到位。

第十八条　医疗保险经办机构要根据国家规定，建立健全预决算制度、财会制度和内部审计制度。

第十九条　基本医疗保险基金的银行计息办法：

当年筹集的部分，按活期存款利率计息；

上年结转的基金本息，按３个月期整存整取银行存款利率计息；

存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照３年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

第二十条　个人帐户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和继承;

职工跨统筹地区流动时，个人帐户金随之转移。

第二十一条　用人单位应于每医疗年度末,向本单位职工和退休人员公布本单位该年度基本医疗保险费缴纳情况，接受其监督。

第二十二条　基本医疗保险基金的管理和使用，接受市财政、审计、劳动保障等行政部门的监督检查。

市政府设立由政府有关部门的负责同志和用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，建立基金超支预警报告制度，定期对基本医疗保险基金的收支情况、定点医疗机构和定点药店的工作情况进行检查监督。

第五章　有关人员的医疗待遇

第二十三条　离休人员（含建国前参加革命工作的老工人）、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变。

医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。

具体管理办法按照省有关部门规定执行。

第二十四条　国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，按国家规定享受医疗补助。

其医疗补助费主要用于超封顶线以上部分的医疗补助、在基本医疗保险支付范围内个人自付超过一定数额的医疗补助以及按规定享受医疗照顾人员的医疗补助等。

第二十五条　有条件的企业和自收自支的事业单位应当建立补充医疗保险。

补充医疗保险费在工资总额４％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。

补充医疗保险不实行社会统筹，由用人单位管理，主要用于基本医疗保险统筹基金支付范围以外、个人帐户支付不足部分的医疗费补助。

具体支付办法经职工代表大会研究通过后实施。

对困难企业可先从建立统筹基金起步，建立职工的大病医疗，具体办法另行制定。

第二十六条　职工因工（公）伤或患职业病、生育发生的医疗费，按工（公）伤、生育保险规定执行。

原享受公费医疗的普通高等院校学生的医疗费，仍由财政部门按规定标准拨付，由学校负责管理。

职工供养直系亲属的医疗费，仍按原办法解决。

第六章　医疗服务管理

第二十七条　市劳动保障行政部门会同有关部门，根据国家有关规定，制定本市的基本医疗服务范围、标准及基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施支付标准等相应的管理办法。

第二十八条　基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。

市劳动保障行政部门会同有关部门制定定点医疗机构和定点药店的资格审定办法。

医疗保险经办机构按照中西医并举,基层、专科和综合医疗机构兼顾,方便职工就医的原则，确定定点医疗机构和定点药店，并签订协议，明确双方权利和义务。

职工可到用人单位选择的2—3家定点医疗机构就医、购药，也可持处方在定点药店购药。

第二十九条　积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。

第三十条　定点医疗机构和定点药店要加强内部管理，规范行医、用药行为，保证医疗服务和药品质量；

要配备专职人员，积极配合医疗保险经办机构做好基本医疗费用审核和结算等工作。

同时要加强业务技术培训和职业道德教育，提高医疗服务人员的素质和服务质量，为广大人民群众创造一个良好的医疗服务环境。

第七章　法律责任

第三十一条　基本医疗保险实施范围内的用人单位未按照规定办理医疗保险登记、未参加基本医疗保险或者未按规定申报和缴纳基本医疗保险费的，由市劳动保障行政部门责令限期改正，并依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》给予处罚。

第三十二条　用人单位和职工个人违反本规定，虚报、冒领医疗费的，医疗保险经办机构应追回全部虚报冒领金额，并由市劳动保障行政部门按规定予以处理。

第三十三条　定点医疗机构医务人员和定点药店的工作人员，违反规定协助他人弄虚作假、虚报冒领医疗费或擅自提高收费价格、任意扩大检查项目等造成不合理医疗费支出的，由其主管部门或单位对直接责任人员给予行政处分；

情节严重的，由市劳动保障行政主管部门会同有关部门取消其定点医疗机构或定点药店资格；

构成犯罪的，移交司法机关依法追究其刑事责任。

第三十四条　医疗保险经办机构少付、漏付职工医疗费的，劳动保障行政主管部门应责令其纠正；

工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守或因渎职造成基本医疗保险基金损失的，由其主管部门给予行政处分；

第三十五条　当事人对行政处罚等具体行政行为不服的，可依法申请行政复议或向人民法院提起诉讼。

第八章　附则

第三十六条　本办法实施前发生的医疗费用由原单位按原渠道解决。

第三十七条　本办法由市劳动和社会保障局负责解释。

第三十八条　本办法自二ＯＯ一年四月一日起施行。