围手术期医院感染管理制度文档格式.docx

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除急诊急救手术外，手术室麻醉师及护士应按手术通知单提前到病区作术前访视，了解患者病情及辅助检查结果，向患者介绍手术室环境和参加手术的人员、进行麻醉风险及安全告知等，并认真填写麻醉术前访视记录和手术室护理访视记录。

特殊情况须及时与主管医生或手术科室主任或护士长联系，并及时向麻醉科主任或手术室护士长汇报。

4、术前物品准备:

麻醉科、手术室须根据日常手术开展的种类，准备手术用物、设备、药品等，并保证其随时处于安全适用状态。

特殊手术，应按手术通知单提前作好准备。

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5、人员准备

手术科室主任、麻醉科主任及手术室护士长须严格执行依法执业制度、手术分级管理制度，依据手术风险性和难易程度不同合理安排参加手术人员。

6、手术间的安排:

手术室护士须按照手术切口种类安排手术间，根据患者病情合理安排手术时间顺序。

根据季节、环境温度，调节手术间温湿度，增加患者的舒适度，防止患者着凉。

7、手术医师、麻醉科、手术室工作人员须严格执行《手术核查制度》，认真落实手术病人身份核查措施，严格杜绝手术患者、手术部位及术式发生错误的执行情况。

（二）术中安全管理

1、参加手术人员须认真实施手术安全核查与手术风险评估程序。

2、正确安置病人的麻醉、手术体位，防止压疮和神经损伤。

3、严格执行各项医疗护理技术操作规程。

4、严格执行安全防范措施，正确使用约束带，防止患者坠床或坠车。

5、术中所用无菌物品及植入物标签、灭菌指示卡均应规范粘贴于手术清点单背面。

6、规范使用预防性抗菌药:

手术核查制度》，认真落实手术病人身份核查措施，严格杜绝手术患者、手术部位及术式发生错误的执行情况。

（二）术中安全管理

1、参加手术人员须认真实施手术安全核查与手术风险评估程序。

2、正确安置病人的麻醉、手术体位，防止压疮和神经损伤。

3、严格执行各项医疗护理技术操作规程。

6、规范使用预防性抗菌药》，严防手术标本错误及丢失。

8、手术室麻醉师及巡回护士须严密观察手术患者的病情变化，准确书写麻醉记录单和术中护理记录，患者病情有特殊变化时，须立即向主刀医生报告，并及时处理。

9、术中如遇特殊情况，如改变术式或麻醉方式等，应及时告知患者及家属，并履行告知签字手续。

10、术中如遇参加手术人员无法解决的问题，须及时报告相关科室负责人或医务科或业务院长或总值班，及时进行处理，切忌盲目自行处理，防止不安全事故发生。

三、术后安全管理

1、手术用后器械:

由器械护士将器械打包、贴上标签，放于污物箱内，由供应室工作人员收回，按供应室有关规定‎‎进行清洗、消毒、灭菌后，再发放给手术室。

外来器械按按规定严格进行管理。

2、手术用后污染布类:

由手术室护工负责打包，放于污染布类桶内，由供应室人员收回进行清洗消毒，灭菌处理后，再发放至手术室。

3、手术后区域环境:

由当班护工进行清洁、消毒和环境准备，连台手术的环境消毒，值班护士须在连台手术环境消毒本上进行登记。

4、手术结束后，麻醉医师和手术室护士须护送患者返回病房或抢救室，并与病房护士认真进行交接。

运送途中注意安全、严密观察病情变化，保证各种管道通畅固定。

5、病区医护人员须严格执行手术病人用药、输血管理制度及流程、医院感染管理制度、手术病人术后护理常规等。

6、病区护士针对病人病情，积极开展手术患者术后康复训练指导，做好相关护理记录。

7、麻醉医师须在术后1-3天，对手术病人进行术后访视并记录，了解患者术后康复、切口愈合情况，征求患者意见等，不断改进麻醉及手术室护理工作，提高服务质量。

二、围手术期患者安全管理制度

（一）围手术期安全管理规范是保障手术病人围手术期安全的重要措施，需各手术科室、麻醉科、手术室、供应室工作人员高度重视，共同严格执行。

（二）医务科、护理部、院感科负责执行督导、考核。

（三）值班麻醉医师和手术室护士负责每天的手术用物、设备等的安全检查;

（四）各手术科室、麻醉科和手术室须制定并完善各类突发事件应急预案和处置流程，加强员工培训，快速有效应对意外事件，提高防范风险的能力，确保医疗安全。

（五）各手术科室、麻醉科、手术室、供应室等，须加强科间协作、密切配合;

因手术工作需要各职能、临床、医技、药房、设备、后勤科室支持的，相关科室须以手术患者的需求为重，积极支持，切实保证手术工作的顺利开展。

（七）各手术相关科室工作人员须严格执行《病历书写基本规范》，准确填写各种登记本，保证手术病历的完整性，注重证据保全工作。

（八）在开展手术患者围手术期服务中，各科室针对手术患者的安全管理中存在的问题及建议，有义务及时向医务科、护理部、院感科反馈，共同促进手术患者围手术期服务质量的提高。

二?

一三年一月十日围手术期医院感染管理制度

（二）:

病历书写基本规范》，准确填写各种登记本，保证手术病历的完整性，注重证据保全工作。

（八）在开展手术患者围手术期服务中，各科室针对手术患者的安全管理中存在的问题及建议，有义务及时向医务科、护理部、院感科反馈，共同促进手术患者围手术期服务质量的提高。

（二）》相关规定执行，报告医政科/行政值班，并在病历详细记录。

4、主管医师应做好术前小结记录。

高龄、高风险手术患者手术均需组织全科进行术前疑难病例讨论，必要时须上报医政科备案。

5、手术通知单应提前1天通知手术室（急诊手术除外）。

6、护理人员应按医嘱作好术前准备，根据患者病情及个人情况，进行术前健康指导，并做好记录，特殊情况须及时与主管医生联系。

7、手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误;

同时完成手术部位的标记。

8、术前物品准备:

特殊手术，应按手术通知单标注的要求提前作好准备。

9、手术室须按照手术切口种类安排手术间，根据患者病情合理安排手术时间顺序。

10、麻醉科、手术室工作人员须严格执行《手术安全核查制度》，认真落实手术病人身份核查措施，做好交接登记,严格杜绝手术患者、手术部位及术式发生错误的执行情况。

二、术中安全管理:

手术安全核查制度》，认真落实手术病人身份核查措施，做好交接登记,严格杜绝手术患者、手术部位及术式发生错误的执行情况。

二、术中安全管理》、《手术安全核查表》等记录。

3、规范使用预防性抗菌药:

手术安全核查表》等记录。

3、规范使用预防性抗菌药》，严防手术标本错误及丢失。

手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。

手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。

【围手术期医院感染管理制度】

10、凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执

行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。

患者临床用血，医务人员应严格执行《临床输血技术规范》。

三、术后安全管理:

临床输血技术规范》。

三、术后安全管理》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等法律、行政法规的规定，制定本办法。

第二条医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。

第三条各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作。

医务人员的职业卫生防护，按照《职业病防治法》及其配套规章和标准的有关规定执行。

第四条卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。

县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理的监督管理工作。

第二章组织管理第五条各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管‎‎理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和‎‎控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。

第六条住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。

住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。

其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。

第七条医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。

医院感染管理委员会的职责是:

医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等法律、‎‎行政法规的规定，制定本办法。

第二条医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。

第三条各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作。

第四条卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。

县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理的监督管理工作。

第二章组织管理第五条各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。

00张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的第六条住院床位总数在1

医院感染管理部门。

住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。

第七条医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。

医院感染管理委员会的职责是》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求:

（一）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平;

（二）接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平;

（三）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌;

医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。

一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

第十三条医疗机构应当制定具体措施，保证医务人员的手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技术和职业卫生防护工作符合规定要求，对医院感染的危险因素进行