个体医疗机构执业登记注册申请书.doc

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医疗机构申请执业登记注册书

设置单位（人）（章）

组建负责人（章）

登记号□□□□□□□□□□□□

（医疗机构代码）

申请日期年月日

中华人民共和国卫生部制

1

填表说明

1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用，请用

A4纸认真填写。

2、医疗机构代码请县卫生局核实。

3、表-1隶属关系：

在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。

4、表-1所有制形式：

在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。

5、表-1服务对象：

填写要求同4。

6、表-1法人代表人：

医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名；

医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本

医疗机构主要负责人情况。

7、表-2诊疗科目须填写代码及科目名称。

8、表-2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目。

并注明专科

病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并注明“颈椎病专科”。

9、表-3在每行中填写各个执业人员相应项目。

执业范围填写医师执业证中的执

业范围；执业医师级别填写“执业助理医师”或“执业医师”。

10、表-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

表-1医疗机构简况

医疗机构名称：

开业日期年月

登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□

所有制形式：

⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其它⑹股份制⑺股份合作制⑻合伙制（）

隶属关系：

⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区属

⑷省辖市区、地辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属

⑺乡镇属⑻村属⑼其它（）

主管单位名称：

服务对象：

⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）

医疗机构地址：

电话：

传真：

邮政编码：

法定代表人

姓名：

性别：

主要负责人

姓名：

性别：

出生年月：

专业：

出生年月：

专业：

职务：

职称：

职务：

职称：

最高学历：

最高学历：

占地

面积

平方米

建筑面积

平方米

建筑面积中

业务用房面积

平方米

资金总计：

万元

固定资金：

万元

流动资金：

万元

服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他

床位数：

牙科诊椅数：

开展静脉用药业务：

　□是　　　　□否

医疗机构分类：

□营利性医疗机构　□非营利性医疗机构

表-2医疗机构诊疗科目申报表

代码

诊疗科目

代码

诊疗科目

表-3从业人员情况

姓名

性别

年龄

职称

执业范围

执业医师级别

何时受过何种培训

备注

注：

1、每位人员填写基本情况表，并提交相关证件的原件及复印件（原件审验后退回）。

2、备注栏中注明退休、离职前的工作单位。

表-4

主要负责人工作经历

时间

单位

技术职务

证明人

表-5仪器设备情况

名称

数量

名称

数量

表-6 使用的药品目录

保证书和上级主管部门意见

申请单位保证书

本单位保证：

遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。

如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请单位（盖章）法定代表人签字：

年月日年月日

上级主管部门意见：

年月日（章）

核准登记事项

执业许可证登记号：

□□□□□□□□□□□□

（医疗机构代码）

医疗机构名称：

类别：

地址：

邮编：

法定代表人（主要负责人）：

所有制形式：

注册资金（资本）：

职工人数：

服务对象：

服务方式：

占地面积：

平方米

建筑面积：

平方米

诊疗科目：

床位数：

牙椅数：

其他项目：

审批意见

审查

人员

意见

承办人签名：

年月日

复核人签名：

年月日

行政审批负责人

意见

签字：

年月日

局领导

审批意见

签字：

年月日

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