食品GMP认证申请书.docx
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附件十一
《限阅》
食品GMP認證申請書
受文者：
食品GMP认证体系推行委员会
（召集单位：
经济部工业局）
认证产品类别：
【请ˇ选】
□99.一般食品
□06.酱油
□12.腌渍蔬果
□18.肉类加工食品
□24.淀粉糖类
□01.饮料
□07.食用冰品
□13.黄豆加工食品
□19.冷藏调理食品
□25.酒类
□02.烘焙食品
□08.面条
□14.水产加工食品
□20.脱水食品
□03.食用油脂
□09.糖果
□15.冷冻食品
□21.茶叶
□04.乳品
□10.即食餐食
□16.罐头食品
□22.面粉
□05.粉状婴儿配方食品
□11.味精
□17.调味酱类
□23.精制糖
工厂名称：
工厂地址：
□□□
电话传真：
TEL〈 〉 FAX〈 〉
填表日期：
年 月 日 填表人
编号：
（由经济部工业局编号）
食品GMP认证申请书
目 录
一﹑基本数据--------------------------------------------------------------------------（ ）
二﹑专门技术人员履历表-----------------------------------------------------------（ ）
三﹑工厂组织系统图及从业人员工作配置图表--------------------------------（ ）
四﹑厂房及主要机器设备配置图--------------------------------------------------（ ）
五﹑工厂硬件概况表-----------------------------------------------------------------（ ）
六﹑认证产品之制程及质量管理工程图-----------------------------------------（ ）
七﹑附件（请依序排列编页）
（一）、公司执照或商号营利事业登记证及工厂登记证影本各乙份。
（二）、卫生管理标准书乙份。
（三）、制造作业标准书乙份。
（四）、质量管理标准书乙份。
（五）、管理制度标准书乙份。
（六）、专门技术人员受训结业证书影本各乙份。
（七）、其它。
1.
2.
3.
4.
一、基本数据（同一生产线之同类产品得并案申请）
公司
名称
电话
公司执照或商号
传真
营利事业登记证字号
地址
工厂登记证统一编号
创立日期
资本额
元
工厂
名称
电话
工厂登记证产品项目
传真
地址
工 厂负责人姓名
职称
与本制度有关之连络人姓名
职称
申请认证产品类别
申 请 认 证 产 品 名 称
产品名称
自有或代工
主要原料
产品规格
内包装材质与包装型态
二、专门技术人员履历表
（一）卫生管理专责人员
姓名与地址
姓 名
出生年月日
连络地址
学 历
毕业学校（最高学历）名称及地址
科 系（学 位）
毕业年月日
毕业证书字号
专门训练
训 练 机 构
受 训 班 别
字 号
受训期间
职 称
重要经历
注：
1.本表请按食品GMP通则或有关专则之专门技术人员规定填附。
2.本表不敷使用时，请自行影印备用。
脱
最
3.每张表限填一人。
帽
相
近
半
片
身
（二）质量管理负责人员
姓名与地址
姓 名
出生年月日
连络地址
学 历
毕业学校（最高学历）名称及地址
科 系（学 位）
毕业年月日
毕业证书字号
专门训练
训 练 机 构
受 训 班 别
字 号
受训期间
职 称
重要经历
注：
1.本表请按食品GMP通则或有关专则之专门技术人员规定填附。
2.本表不敷使用时，请自行影印备用。
脱
最
3.每张表限填一人。
帽
相
近
半
片
身
（三）食品检验人员
姓名与地址
姓 名
出生年月日
连络地址
学 历
毕业学校（最高学历）名称及地址
科 系（学 位）
毕业年月日
毕业证书字号
专门训练
训 练 机 构
受 训 班 别
字 号
受训期间
职 称
重要经历
注：
1.本表请按食品GMP通则或有关专则之专门技术人员规定填附。
2.本表不敷使用时，请自行影印备用。
脱
最
3.每张表限填一人。
帽
相
近
半
片
身
（四）生产制造负责人员
姓名与地址
姓 名
出生年月日
连络地址
学 历
毕业学校（最高学历）名称及地址
科 系（学 位）
毕业年月日
毕业证书字号
专门训练
训 练 机 构
受 训 班 别
字 号
受训期间
职 称
重要经历
注：
1.本表请按食品GMP通则或有关专则之专门技术人员规定填附。
2.本表不敷使用时，请自行影印备用。
脱
最
3.每张表限填一人。
帽
相
近
半
片
身
（五）安全管理负责人员
姓名与地址
姓 名
出生年月日
连络地址
学 历
毕业学校（最高学历）名称及地址
科 系（学 位）
毕业年月日
毕业证书字号
专门训练
训 练 机 构
受 训 班 别
字 号
受训期间
职 称
重要经历
注：
1.本表请按食品GMP通则或有关专则之专门技术人员规定填附。
2.本表不敷使用时，请自行影印备用。
脱
最
3.每张表限填一人。
帽
相
近
半
片
身
三、工厂组织系统图及从业人员工作配置表
（一）工厂组织系统图（请加注各单位主管姓名）
（二）工厂从业人员工作配置表
区 分
事务人员
技术人员
作业员
（含临时工）
小 计
备 注
管理部门
人
人
人
人
制造部门
人
人
人
人
品管部门
人
人
人
人
业务部门
人
人
人
人
其 他
人
人
人
人
合 计
人
人
人
人
注：
本表不敷使用时，请浮贴或影印填附。
四、厂房及主要机器设备配置图
注：
1.请标示厂房尺寸、面积以及各作业场所及主要机器设备名称。
2.一般作业区﹑准清洁作业区及清洁作业区，请以颜色区分标示。
3.本表不敷使用时，可影印本表填附或另附附件。
（一）制造作业场所
五、工厂硬件概况表
项 目
内 容
原（材）料处理场
加工调理场
内包装室
（1）照明通风及空调设
1.日光灯数目与瓦特（Watts）
2.空调设备台数
（ 个 瓦）
（ 台）
（ 个 瓦）
（ 台）
（ 个 瓦）
（ 台）
备
3.抽、排风机台数
（ 台）
（ 台）
（ 台）
4.空气过滤装置
（有、无）
（有、无）
（有、无）
（2）地面、墙
1.地面建筑材料
2.墙壁建筑材料
3.地面排水斜度
4.墙壁或墙柱与地面接连处Ｒ角曲率半径
5.室内窗台斜度
（ ）
（ ）
（ ）
壁及墙柱
（ ）
（ ）
（ ）
（ /100）
（ /100）
（ /100）
（ 公分）
（ 公分）
（ 公分）
（ 度）
（ 度）
（ 度）
（3）排水设施
1.排水沟有无防鼠、防虫设施
2.排水沟（管）之倾斜度
3.排水沟沟底之Ｒ角曲率半径
4.排水沟有无防止逆流措施
（有、无）
（ /100）
（ 公分）
（是、否）
（有、无）
（ /100）
（ 公分）
（是、否）
（有、无）
（ /100）
（ 公分）
（是、否）
（4）屋顶及天花构造
1.屋顶及天花板构造材料
2.天花板有无涂漆
3.涂漆颜色
4.蒸汽、水、电及空调等配管有无暴露食品之直接上空
（ ）
（有、无）
（ ）
（有、无）
（ ）
（有、无）
（ ）
（ ）
（ ）
（有、无）
（有、无）
（有、无）
（5）蒸汽、臭气等排气
1.窗户数目
2.有无排气设备
（ 个）
（有、无）
（ 个）
（有、无）
（ 个）
（有、无）
设备
3.排气设备数目
（ 个）
（ 个）
（ 个）
4.进气口有无空气过滤装置
（有、无）
（有、无）
（有、无）
（6）供水系统
1.用水种类 （请填自来水、地下水体或地面水体）
2.每日用水量
3.使用非自来水者，用水水质每年有无依规定办理水源水质检验。
4.水质检验机构名称
5.最近一次的检验日期
6.地下水源与污染源之距离
（ ）
（ ）
（ ）
（ 吨）
（ 吨）
（ 吨）
（有、无）
（有、无）
（有、无）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ 公尺）
（ 公尺）
（ 公尺）
项 目
内
容
原（材）料处理场
加工调理场
内包装室
（7）洗手设施
1.有无洗手设备
2.水龙头开关种类（如手动、电眼肘动﹑脚踏式等）及数目
3.有无洗洁剂及种类
4.有无消毒剂及种类
5.有无烘手机或拭手纸巾
6.洗手设施之排水，有无防止逆流有害动物侵入及臭味产生装置
（
有、无）
（
有、无）
（
有、无）
、（
）
（
）
（
）
（
）
（
）
（
）
（
）
（
）
（
）
（
有、无）
（
有、无）
（
有、无）
、（
有、无）
（
有、无）
（
有、无）
（8）有害动物防止设施
a.防鼠等设施
b.防蚊蝇、蟑螂等设施
1.
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