局部解剖学重点兔兔果果Word下载.docx

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E．前三条浅静脉均有由股动脉发出的三条细小同名动脉伴行。

（不要求操作，因太细）。

可取该处皮瓣移植。

注意：

上述高位属支之间有侧支吻合，故在下肢静脉曲张作大隐静脉高位结扎时，必须分别结扎属支，以防术后复发。

③穿通支：

沟通浅、深静脉的交通支。

特点：

A.穿深筋膜；

B.规则地沿着肌间隔行走；

C.多出现在膝关节上、下10cm及小腿中下1/3交界平面三处出现。

穿通支出现的平面有两个在小腿，故穿通支病变时小腿浅静脉曲张，蟠曲怒张。

④静脉瓣：

静脉瓣配布于浅静脉穿深筋膜之前以及穿通支汇入深静脉之前，远侧段较多。

其中以穿筛筋膜之前以及大隐静脉末端注入股静脉处两对瓣膜最为重要。

　静脉瓣的作用：

正常大隐静脉内的静脉血应由下至上，由浅至深的流向，而能保证血液不倒流的主要控制装置是静脉瓣，因此，这些瓣膜对促进浅静脉血回流至深静脉起重要作用。

静脉曲张：

当股V近端的静脉瓣病变时，血液倒流→大隐V曲张，故首先结扎大隐V根部，同时结扎高位属支，一一结扎。

穿通支瓣膜功能不全时也可导致V曲张，临床上通过几个试验来鉴别。

大隐V是一组很好的移植材料，身体某部位A病变时，可取相同直径的大隐V倒转吻合（因V有V瓣）以代替病变的A。

⑤伴行结构：

行径中在小腿段有隐神经，膝段有膝降动脉隐支，股段有股内侧皮神经与之伴行。

2.腹股沟浅淋巴结：

位于腹股沟韧带下方、浅筋膜内。

纵群（下群）：

4-5个，沿大隐静脉上端纵行排列，引流足、小腿内侧及大腿的浅淋巴。

横（斜）群（上群）：

5-7个，沿腹股沟韧带下方排列，引流腹前壁下部、臀部、会阴部（睾丸除外）及外生殖器的浅淋巴。

3.有关临床应用

（1）当需要急救或大量输血、输液时，既可在内踝前方也可在耻骨结节下外方3－4cm处做静脉切开，其中以前者位置最恒定、最表浅、最方便，故常在此处行静脉切开。

当在内踝前行静脉切开时，不慎可将紧挨着的隐神经一并结扎，此时患者会感到难以忍受的疼痛。

（2）大隐静脉曲张（Varicosityofgreatsaphenousvein）为一常见病

①曲张的解剖基础：

A.行程长，距心脏远，要克服很大的重力作用；

B.管壁簿，易于扩张；

C.因位于浅筋膜，缺乏肌肉收缩的支持作用及动脉搏动的挤压作用；

D.某些人呈先天瓣膜发育不全。

在上述原因基础上，再加上某些诱因，如：

长期站立；

腹压增高（如慢支炎、肺心病、长期便秘等）、较近侧的静脉发生阻塞或受压，也可继发引起曲张（如骨盆内肿瘤、妊娠子宫压迫近侧血管）。

在上述情况下造成静脉回流迟缓→静脉内压力增高→血液回流障碍引起静脉扩张→逐渐使静脉伸长且弯曲→产生曲张。

②治疗原则：

严重的大隐静脉曲张，只要深静脉没有阻塞和瓣膜机能完好，一般可用手术方法治疗，即将大隐静脉高位结扎（包括高位属支）或抽剥方法。

若深静脉有阻塞和瓣膜机能不好，则不能手术，故手术前要做相应的检查。

股前内侧区小结

★股前内侧区的层次结构

一．皮肤

二．浅筋膜：

大隐V股段＋高位属支、浅A、股内侧皮神经、腹股沟浅LN

三．深筋膜（阔筋膜）：

阔筋膜的三个形成物：

隐静脉裂孔、筛筋膜、髂胫束，　该膜包缝匠肌。

四．肌室：

股前肌群（由股N支配）＋股内侧肌群（由闭孔N支配）

1．重要构成　　　　　　边界　　　　　　　　　　　内容物

底边：

腹股沟韧带

内侧界：

长收肌内侧缘

外侧界：

缝匠肌内侧缘

底：

内侧为耻骨肌、长收肌

外侧为髂腰肌

顶：

阔筋膜

尖：

缝匠肌、长收肌内侧缘交界处，距底边10—15cm

由外→内：

股N－股A－股V－股管

后三者位于股鞘内

　　A．股三角　　

在上口，血管神经的排列，由前→后：

隐N－股A－股V

隐N：

由上口进，前口穿出，在缝匠肌、股薄肌之间穿出，伴大隐V

股A，发出膝降A隐支，

内侧壁：

大收肌

外侧壁：

股内侧肌

前壁：

缝匠肌及深面的股收肌板

上口：

由上述结构的上缘围成

下口：

大收肌腱裂孔（由大收肌腱与股骨围成）

前口：

股收肌板下端的裂口

　　B．收肌管

2．股三角内侧底后方的结构

　　　　　　为闭孔血管神经，闭孔神经、血管有前后支，分别位于短收肌的前、后面。

一．股三角的中心结构――血管神经

（一）股神经：

1．行程：

为腰丛分支，沿腰磊肌外侧缘下行，于腹股沟韧带后方，在髂腰肌筋膜的深面，经肌腔隙入股三角，位于股鞘外侧；

2．分支：

入股部后不久，立即呈马尾状分支，支配股前肌群及皮肤，其中有一最长的分支叫隐神经，与股A、股V伴行入收肌管，经前口出收肌管，于缝匠肌和股薄肌之间突出，分布于小腿和足内侧的皮肤。

（二）股动脉

1．为下肢A的主干，由髂外A延续而来；

2．经血管腔隙入股三角，位于股鞘外侧格，继续下行至股三角尖进入收肌管，出收肌管后至腘窝改名为腘动脉

3．股动脉的分支：

　　A．在腹股沟韧带下方发出与浅静脉伴行的同名3条浅A，即旋髂浅A、腹壁浅A、阴部外A

　　B．在腹股沟韧带下方3-5cm处，由股A的后外侧壁发出较粗的股深A，股深A的本干在长收肌和大收肌之间下降，沿途发出3-4支穿A，分别在不同高度紧贴股骨，穿过大收肌止点至股后部

　　C．股深A在起始处附近发出2个分支，即旋股内侧A和旋股外侧A

　　　　旋股外侧A：

较粗大，向外跨髂腰肌表面，在股直肌深面，分为升、降、横三支，分布至股后、外侧肌肉，并参与髋关节吻合网；

旋股内侧A：

较细，从髂腰肌和耻骨肌夹缝中穿向后方，供应内侧肌群，也参与髋关节吻合网。

穿A：

紧贴股骨内向后穿大收肌

　4．临床要点：

　A．股A在腹股中点（髂前上棘至耻骨联合的中点）搏动，下肢外伤出血时，可在此处压迫股A进行暂时止血；

　B．在股三角内的股A起始段，是临床上施行动脉穿刺采取A血样最方便的地方，也是做下肢血管造影和动脉插管化疗的地方，还可在这里向近侧插入导管，做主A造影或选择性肾A、腹腔A或肠系膜A造影。

（三）股静脉

股V位于股A内侧，至股三角尖时，股V位于股A的后方。

除接收股A分支的同名V外，还收纳大隐V

★血管神经的排列：

在股三角底边，由外向内依次为：

股N、股A、股V，　即：

N　A　V，呈并列排列。

在股三角尖，由于胚胎时，下肢内收内旋的结果，使血管神经的位置关系发生了变化，由横位排列变为前后排列，故由前向后依次为：

隐N、股A、股V、长收肌、股深V、股深A、股深V。

由于上述排列关系，故在三角底和尖受外伤时，受损情况不同。

二．股管（FemoralCanal）

1．为股鞘内侧格，一个潜在性间隙

2．内含脂肪组织和一个恒定的淋巴结，即腹股深LN（Cloquet淋巴结）

3．形态：

下端封闭，正对隐静脉裂孔

　上口叫股环（Femoralring），通腹膜外间隙。

股环为腹与股交界的薄弱部分。

其境界为：

前界：

腹股沟韧带；

后界：

耻骨梳韧带；

腔隙韧带（陷窝韧带）；

借纤维隔与股V相邻。

4．功能：

　A．有利于充盈股V的扩张；

　B．作为从下肢到髂外LN的一个淋巴通路。

5．临床意义：

※股疝：

腹腔内容物经股环、股管、隐静脉裂孔突出至股部皮下

A．老年妇女发病率高，因女性骨盆较宽，股管口径宽大，肌肉筋膜发育较弱，尤其老年妇女多次妊娠和退行性变，肌肉筋膜更为薄弱松弛股环相对较大，故易发生股疝。

B．股疝发生后，因股环三边为坚强的韧带，故内容物脱出后不易还纳，易造成嵌顿。

C．绞窄性股疝松解术时，需切开疝环，此时应注意勿损伤异常的闭孔A。

※闭孔A为髂内A的分支，异常的闭孔A来自髂外A或腹壁下A，往往经股环的内侧及腔隙韧带的深面，向下进入闭膜管。

三．收肌管（AdductorCanal）

1．为位于股前内侧区中1/3段的肌性管道，长约15-17cm；

2．境界：

三个壁

3．内容：

有三个重要结构通过，即隐N、股A、股V

4．通向：

有三个口

　　　上口：

有隐N、股A/V进出此口，此口与股三角尖相通

　　　下口：

有股A/V进出此口，此口通腘窝

　　　前口：

有隐N及膝最上A的分支（即膝降A隐支）由此口穿出达浅面

四．临床应用

※如何暴露股骨干

　暴露股骨干的手术切口一般应从肌间隔进入，以免损伤过多的肌肉，并可减少出血，防止术后粘连影响功能

常用切口有：

大腿前外侧、外侧、后外侧以及内侧切口等。

　大腿前外侧切口，是暴露股骨干的常用手术入路

　A．此切口是在髂前上棘与髌骨外缘的连线上，可根据手术需要作适当长度的切口

　B．切口层次：

　　　　　a.皮肤

　　　　　b.浅fas

c.深fas

d.沿肌间隔将股直肌与股外侧肌分开

e.顺股中间肌的肌纤维纵行切至股骨，即可暴露股骨干

　C．可能遇到的血管神经

　　　　血管：

旋股外侧A的升支或降支，可将其牵开或结扎切断

　　　　神经：

股神经至股外侧肌的分支，不可伤及。

臀区、股后区和腘窝

一．臀区的中心结构――血管和神经

来源：

血管为髂内血管的分支和属支，神经为骶丛的分支

去向：

臀区、股后区、会阴区

★

（一）经梨状肌上间隙进出的血管神经

由外向内依次为：

臀上神经、臀上动脉、臀上静脉。

臀上A发出浅支和深支，其中浅支分布于臀大肌，而深支位于臀中、小肌之间

★

（二）经梨状肌下间隙进出的血管神经　（由外向内依次为）

至股后区

1、坐骨神经

2、股后皮神经

至臀区

3、臀下N

4、臀下A

5、臀下V

至会阴区。

自梨状肌下间隙出骨盆，绕坐骨棘后在骶结节韧带深面，穿坐骨小孔至会阴

6、阴部内A

7、阴部内V

8、阴部N

二．坐骨神经的行径、分支、分布范围及体表投影。

（一）行径：

　1．来自于骶丛；

　2．经梨状骨下间隙出骨盆后，位于臀大肌深面；

　3．经坐骨结节与大转子之间降入股后区；

　4．在股后区，行于大收肌的表面，股二头肌与半腱肌、半膜肌之间下行；

　5．一般在腘窝上方分为两在终末支：

胫神经和腓总神经

（二）体表投影　　可根据下述三点定出其体表投影

　1．髂后上棘至坐骨结节连线中点至股骨大转子连线内、中1/3交点；

　2．股骨大转子与坐骨结节连线中点；

　3．股骨两髁连线的中点

（三）分支与分布范围

　坐骨N向内侧发出较多的分支，分布到半腱肌、半膜肌、股二头肌长头及大收肌，而坐骨N向外侧仅发一支到股二头肌短头。

因此，坐骨N的内侧为危险侧，而外侧为相对完全侧。

（四）临床应用

　1．关于臀部肌肉注射的部位：

坐骨N有恒定易于确认的标志，临床作臀部肌肉时如不注意，仍可损伤该神经，此处的肌肉注射按常规应在臀部外上1/4象限。

值得注意的是，一定按解剖学上臀区的境界，如将臀区范围缩小到坐骨结节周围，此时的外上方1/4处，恰为坐骨N经过之区域。

臀肌注射“安全区”的表面标志确定方法：

将手掌张开，拇指与鱼际放在髂嵴上，拇指尖按在髂前上棘