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10.出生日期(日/月/年) DateofBirth(dd-mm-yyyy)日day|月month|年year

11.出生地 PlaceofBirth 州∕省份State/Province 城市City 国家Country

12.现国籍 Nationality 13.性别Sex男Male女Female

14.身份证号码NationalIdentificationNumber

15.住址(国家邮编区号州∕省城市街道单元号码)

HomeAddress(Includeapartmentnumber,street,city,stateorprovince,postalzoneandcountry)

街道名称1StreetAddressLine1 街道名称2StreetAddressLine1

城市City 州/省份State/Province 邮编区号PostalCode 国家Country

16.联系方式(没有请填NONE) Contact住宅电话HomeTelephoneNumber

工作电话BusinessPhoneNumber移动电话Mobile/CellNumber传真FaxNumber

工作传真号码BusinessFaxNumber 传呼机号码(BP机)PagerNumber

17.婚姻状况 MaritalStatus

18.配偶姓名(离婚或分居,包括婚前姓氏)-(没有请留空)

Spouse'

sFullName(Evenifdivorcedorseparated.Includemaidenname.)

19.配偶出生日期(日/月/年)-(没有请留空)Spouse'

sDOB(dd-mm-yyyy)

 日day|月month|年year

20.现任僱主或就读学校名称和地址NameandAddressofPresentEmployerorSchool名称Name地址Address

21.现任职业-若退休则输入"

retired"

学生则输入"

student"

PresentOccupation-(Ifretired,write&

retired"

.Ifstudent,write"

.)

22.拟抵美时间(日/月/年)-(请提供日期)

WhenDoYouIntendToArriveInTheU.S.(Providespecificdateifknown)

  日day|月month|年year

23.电子邮件地址 E-MailAddress

24.在美期间住址 AtWhatAddressWillYouStayinTheU.S.

街道名称StreetAddressLine1 街道名称StreetAddressLine2

城市City 省份/州State/Province 邮遍区号PostalCode

25.您将在美逗留∕旅游探访∕公干的联系人的姓名及电话号码-(没有请填NONE)

  NameandTelephoneNumbersofPersoninU.S.WhoYouWillBeStayingWithorVisitingforTourismorBusiness姓名Name

住宅电话HomePhone 工作电话BusinessPhone 移动电话CellPhone

26.拟在美逗留多久HowLongDoYouIntendToStayinTheU.S.

27.此行目的WhatisThePurposeofYourTrip

28.此行费用由谁负担 WhoWillPayForYourTrip

29.您是否到过美国 HaveYouEverBeentoU.S.A 有Yes没有No

何时When 日day|月month|年year逗留了多久FORHOWLONG

  其他赶美经历EnterAdditionalVisitstotheU.S.Here

30.您是否得到过美国的签证HaveYouEverBeenIssuedaU.S.Visa 得到过Yes没有得到过No 何时When 日day|月month|年year年 在何地获得Where

签证类型WHATTYPEOFVISA其他签证经历EnterAdditionalVisaIssuancesHere

31.您是否有过被美国拒签的经历 HaveYouEverBeenRefusedaU.S.Visa

有Yes没有No 何时When 日day|月month|年year在何地Where

签证类型WHATTYPEOFVISA

其他被美国拒签经验EnterAdditionalVisaRefusalsHere

32.您是否有意在美国就业 DoYouIntendToWorkinTheU.S.

有意Yes无意No (如有意就业﹐请注明美国僱主的名称及地址)

(IfYES,givethenameandcompleteaddressofU.S.employer.)

33.您是否有意在美国就读DoYouIntendToWorkinTheU.S.有意Yes无意No

(如有意就读者﹐请注明美国学校的名称及地址)

(IfYES,givethenameandcompleteaddressoftheschool.)

34.同行人姓名,与您的关系(没有请填NONE)

NamesandRelationshipsofPersonsTravelingWithYou

35.您的美国签证有否曾被吊销作废

HasYourU.S.VisaEverBeenCancelledorRevoked 有过Yes没有No

36.是否曾有人为您申办过移民签证

HasAnyoneEverFiledanImmigrantVisaPetitiononYourBehalf?

有过Yes没有No IfYes,Who?

 如“有”﹐是谁?

37.下列亲属中是否有人目前已在美国?

他们是否是美国合法永久居民或美过公民?

HasYourU.S.VisaEverBeenCancelledorRevoked?

AreAnyoftheFollowingPersonsintheU.S.,orDoTheyHaveU.S.LegalPermanentResidenceorU.S.Citizenship?

请注明“在美国”/“不在美国”並证明其在美国的身份(即:

是美国合法永久居民还是美过公民,是否正在美国访问/留學/工作等等)MarkYESorNOandindicatethatperson'

sstatusintheU.S.(i.e.,U.S.legalpermanentresident,U.S.citizen,visiting,studying,working,etc.).夫/妻Husband/Wife

在美国Yes不在美国No 父/母Father/Mother 在美国Yes不在美国No

兄弟/姐妹Brother/Sister在美国Yes不在美国No未婚夫/未婚妻Fiance/Fiancee

在美国Yes不在美国No儿子/女儿Son/Daughter在美国Yes不在美国No

 

38.请注意﹕每位申请人都必須通读並回答下列所有问题IMPORTANT:

ALLAPPLICANTSMUSTREADANDCHECKTHEAPPROPRIATEBOXFOREACHITEM.

 1.是否由于犯有任何罪刑而曾经被逮捕和被判有罪,即时后来得到了宽恕、赦免或受益于其他类似措施?

是否曾非法分发或出售过受控物品(毒品)?

是否曾从事卖淫活动或曾为卖淫者拉客?

Haveyoueverbeenarrestedorconvictedforanyoffenseorcrime,eventhoughsubjectofapardon,amnestyorothersimilarlegalaction?

Haveyoueverunlawfullydistributedorsoldacontrolledsubstance(drug),orbeenaprostituteorprocurerforprostitutes?

 是Yes否No

2.是否曾经被美国拒绝入境或成为递解出境听证的对象?

是否曾以欺骗或故意作假及其他手段歧途自己得到或帮助他人得到美国签证或任何其他移民福利、企图自己或帮助他人进入美国?

是否曾在1996年11月30日以后以学生身份到美国公立小学或公立中学就读而未向学校补偿费用?

HaveyoueverbeenrefusedadmissiontotheU.S.,orbeenthesubjectofadeportationhearingorsoughttoobtainorassistotherstoobtainavisa,entryintotheU.S.,oranyotherU.S.immigrationbenefitbyfraudorwillfulmisrepresentationorotherunlawfulmeans?

HaveyouattendedaU.S.publicelementaryschoolonstudent(F)statusorapublicsecondaryschoolafterNovember30,1996withoutreimbursingtheschool?

 3.是否希望进入美国?

是否为了违反出口控制的活动、为了从事颠覆或恐怖主义活动?

是否有其他非法目的?

是否是目前被

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