护理安全现状及防范策略PPT文件格式下载.pptx
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在护理工作服务的全过程中,不因护理失误或过失而使病人的机体组织、生理功能、心理健康受到损害,甚至发生残疾或死亡。
广义的护理安全包括:
1.狭义的概念;
2.因护理事故或纠纷而造成医院及当事护理人员承担的行政、经济、法律责任等;
3.在医疗护理服务场所环境污染、放射性危害、化疗药物、血源性病原体、针头刺伤等。
护理安全现状及原因护理安全现状及原因02护理安全现状及原因国内外现状国内外现状“近年来关于患者安全问题已成为世界各国医院质量管理主要关注的焦点,患者安全是全世界医院共同面对的问题,受到各个国家与世界卫生组织的广泛关注。
医疗差错调查:
在差错比例中,医生占38%;
护士占38%;
药剂师占11%,在其他差错中,2%源于护士。
“38%医生38%护士%药剂师护理安全现状38%40%国内国内的医疗不良事中国不良事件163-155万例年;
与护理有关件中有68%是可以预防的国际国际美国调查数据:
住院病人发生医疗错误率在2.9-3.7%,受到医疗伤害占3.5%,其中有8.8-13.6%的医疗错误事件导致病人死亡,美国死于医疗事故患者4.4万-9.8万人年,居十大死因第8位护理安全现状010302身边的事件一病人迁床后医嘱单上没改,没对名字将药发错。
液体瓶装开水取暖误当液体输入抽血出错实习生出错病人误将灭蚊片吞下抗菌素没作皮试直接输入-护理与病人安全的研究美国医院联合评审委员会对美国医院联合评审委员会对19951995年年11月至月至20052005年年1212月月35483548例严重医疗不良事件的调查分析。
例严重医疗不良事件的调查分析。
序序号号事事件件例例数数1病人自杀病人自杀2手术部位错误手术部位错误3手术或手术后并发症手术或手术后并发症4给药错误给药错误5由于治疗延误导致死亡由于治疗延误导致死亡6病人跌倒致伤病人跌倒致伤7病人约束中发生死亡病人约束中发生死亡8病人被强暴病人被强暴9输血问题输血问题10失火失火11麻醉问题麻醉问题不良事件原因分析第第1位位沟通不够沟通不够第第2位位人员的能力人员的能力第第3位位对病人观察评估不及时、不全面对病人观察评估不及时、不全面第第4位位人力不足人力不足第第5位位信息的可信性信息的可信性第第6位位未按操作规程未按操作规程护理与病人安全的研究事件类型次数(占所报告事件的百分比)例子(实例)1、用药错误(剂量、病人、药物等)32(22.6)医嘱为生理盐水+抗生素;
护士摆药成了葡萄糖盐水;
另一护士加药时未核对,将抗生素加至葡萄糖盐水中。
2、输液肿胀或出血26(18.3)输液渗漏,局部肿胀5厘米;
留置针肝素帽上插了两个头皮针,距离很近,形成一个洞口,血液漏出。
3、护理操作不当12(8.5)护士为术前病人上胃管,胃管未达到胃内。
术中医生给予纠正。
4、导管问题11(7.7)病人经胃管行肠内营养。
病人上厕所,护士分离螺旋胃管与肠内管,未进行冲洗。
营养剂很粘稠,堵管。
重新置管。
5、标本留取或报告单问题7(4.9)医嘱抽血检查,护士错试管给病人抽血,血液凝固,无法检验,重新抽血一次。
(做其它检验的试管)6、氧气使用问题7(4.9)病人自行开高氧气流量开关,偷偷高浓度吸氧(内、外、妇、儿注意吸氧量、时间、方式、病人接受量。
)护理与病人安全的研究事件类型次数(占所报告事件的百分比)例子(实例)7、病人跌到/跌到预防不足6(4.2)消化道出血病人病情稳定,夜间起床小便,喊陪伴家属,家属未醒;
病人自行起床摔倒;
极度衰竭病人,未加床档。
8、护理仪器/装置6(4.2)病房加床收病人;
独臂病人用手撑起身体时,床板断裂;
晚期癌症病人心理负担重,有压疮的危险,不愿翻身;
手术中使用电刀、负极板;
理疗灯具;
轮椅、救护车上架固定;
冰帽;
热水袋;
热水瓶。
9、皮肤损伤(包括压疮)5(3.5)晚期癌症病人心理负担重,有压疮的危险,不愿翻身。
10、护理记录3(2.1)护士将病人体温38.3画成37.311、输液反应2(1.4)病人输注氨基酸和脂肪乳时,突发寒战、高热。
护理与病人安全的研究事件类型次数(占所报告事件的百分比)例子(实例)12、病人评估2(1.4)昏迷病人压疮风险评分为14分,实际为7分(分数越低,发生压疮的可能性越大)13、其他22(16.2)房间空气消毒时,护士未要求病人离开,也未讲对人体有害。
病人家属发现消毒机上注明要在无人条件下使用。
护理不良事件的危害护理不良事件的危害请输入第二章说明小标题03护理不良事件的危害增加病人费用增加病人痛苦影响医院效率和信誉请在此输入您的大标题请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请在此输入您的大标题请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请在此输入您的大标题20182017201620152014请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请在此输入您的大标题89%请在此输入您的文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本96%请在此输入您的文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本护理与病人安全护理与病人安全请输入第三章说明小标题03请在此输入您的大标题文本文本请在此输入您的文本请在此输入您的文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请在此输入您的大标题请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请在此输入您的大标题请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本40%请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请在此输入您的大标题请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请在此输入您的大标题请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本2014201520162017请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入第四章大标题请输入第四章大标题请输入第四章说明小标题04请在此输入您的大标题请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请在此输入您的大标题请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请在此输入您的大标题请输入文本2请输入文本189%48%41%请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请在此输入您的大标题请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请在此输入您的大标题0301请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本0402请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本请输入文本谢谢观看