问题学生情况登记表.doc

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工商附中

2015-2016学年第二学期特殊学生情况登记表

学生姓名

所在班级

家庭住址

父母姓名、工作单位及联系电话

父：

工作单位

联系电话

母：

工作单位

联系电话

学生在校表现情况

（学习、心理、纪律表现等）

出现问题类型：

典型症状

与家长沟通情况

学校帮教记录