送教上门残疾儿童少年调查登记表.doc

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送教上门学生情况登记表

姓名

性别

民族

出生

日期

身份证号

残疾

类别

□1.视力残疾□2.听力言语残疾□3.智力残疾□4.多重残疾其它：

证号

家庭

住址

家庭主要成员

称谓

姓名

身份证号

联系电话

家

庭

情

况

简

介

家庭经济状况：

家长受教育情况：

学生语言能力：

学生运动能力：

学生自理能力：

病史：

其它：