质量监督申请书.doc
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（建设单位名称）关于申请办理（项目名称）工程质量监督的报告
福建省交通建设质量安全监督局:
工程项目开工准备工作已经完成。
按照国务院《建设工程质量管理条例》、交通运输部《公路工程质量监督规定》和《福建省公路工程质量监督规定实施细则》的要求，现提供该工程概况和有关资料，申请办理工程质量监督。
附件一:
公路工程质量监督申请书
附件二:
有关资料
申请单位（签章）
年月日
附件一
编号:
（由受理单位编）
公路工程质量监督申请书
工程名称:
申请单位:
年月日
16
福建省交通质监局制
工程概况表
项目名称
建设里程
公路等级
工程造价
计划工期
建安费
建设（业主）单位
（名称）
（地址、电话、传真，Email、QQ）
负责人
（姓名、电话）
联系人
（姓名、电话）
管理单位
（名称）
负责人
（地址、电话、传真，Email、QQ）
联系人
设计单位
设计代表
监理单位
湖北金恒通交通建设咨询监理有限公司
总监理工程师
陈永福
襄阳市樊城区大庆东路25号玉丰花园2211号
13695938351
施工单位
项目经理
工程设
计技术
标准
工
程
概
况
及
特
征
合同
质量
要求
附件二
报送资料清单表
工程项目:
序号
附件内容
报送情况
备注
1
初步设计批复文件
复印件
2
施工图设计批复文件
复印件
3
主要图纸（总体设计图、设计总说明、大型结构物主要图纸
4
招投标文件
5
参建单位主要人员情况表
5.1
业主单位
5.2
监理单位
5.3
施工单位
5.4
试验检测单位（如果有）
6
工程质量责任登记表
按《福建省交通厅转发交通运输部关于严格落实公路工程质量责任制的若干意见的通知》（闽交建〔2008〕127号）文办理
6.1
公路建设从业单位工程质量责任登记汇总表
6.2
公路建设项目法人工程质量责任登记表
6.3
公路建设项目代理建设管理单位工程质量责任登记表
7
公路工程建设项目基本信息表
8
总平面图
9
单位、分部、分项工程划分清单
10
其他资料
注：
以上内容除书面资料外，均应附电子版资料（可从网络传送）。
附表5
参建单位主要人员情况表
单位类别：
监理
单位名称：
湖北金恒通交通建设咨询监理有限公司红色旅游公路工程S2标段
承担工作内容：
对三大目标的动态控制和合同管理
序号
姓名
性别
年龄
担任职务
身份证号码
学历
职称/执业资格
备注
1
陈永福
男
31
总监理工程师
350425198203313513
本科
交通部JGJ1132098
2
苏跃勇
男
36
路基专业监理工程师
350681197710226219
本科
交通部JGZ1250277
3
王国伟
男
33
桥梁专业监理工程师
350629198009202015
本科
交通部JGZ1250288
4
汤志鹏
男
34
路面专业监理工程师
350622197907081519
中专
交通部JGZ1250279
5
叶锦
男
32
路面专业监理工程师
350104198107231536
大专
交通部JGZ0736358
6
黄继旺
男
32
计量专业监理工程师
422128197601131713
本科
交通部JGJ0616858/交公（造价）证字乙430209
7
冯恩生
男
36
试验专业监理工程师
350627197710290052
本科
交通部JGJ0615439/（公路）检师0710146G
8
宋春华
男
35
测量专业监理工程师
429001197809284816
本科
交通部JGZ0733721
9
欧建雄
男
37
交通安全设施工程师
432828197609290014
大专
交通部JGZ0627319/安全监理培训证JGA200806902
10
陈能雄
男
31
安全工程师
350104198210241513
本科
交通部JGJ0720441/安全监理培训证JGA200806874
11
林庆海
男
28
监理员
350622198505270514
大专
监理员培训证291035
12
邓锦标
男
30
监理员
350802198306097734
中专
监理员培训证271258
注：
单位类别填写业主、代建单位、设计、监理、施工、检测等；单位名称注明合同段；人员按合同约定的填写。
附表6.1
公路建设从业单位工程质量责任登记汇总表
项目名称：
签章：
项目基本情况
批准概算（预算）
施工许可批准时间
工期与起讫时间
质量目标
从业单位质量责任人
质量责任
责任人签字
项目法人
名称
法定代表人
项目负责人
代理建设管理单位（如果有）
名称
法定代表人
项目负责人
勘察单位
名称
合同段号
法定代表人
项目负责人
设计单位
名称
合同段号
法定代表人
项目负责人
施工单位
名称
合同段号
法定代表人
项目负责人
监理单位
名称
湖北金恒通交通建设咨询监理有限公司
合格工程
合同段号
S2
法定代表人
高合
项目负责人
陈永福
试验检测单位
名称
法定代表人
项目负责人
交通主管部门或质监机构审核意见
签章：
年月日
填报人：
年月日
注：
本表由项目法人组织统一填报，内容可增加，可另附页。
附表6.2
公路建设项目法人工程质量责任登记表
项目名称：
签章：
单位名称
质量责任人
在岗时间
承担质量责任内容
责任人签字
法定代表人
姓名
身份证号
项目主管负责人
姓名
身份证号
项目技术总负责人
姓名
身份证号
职称
证书编号
项目部门负责人
姓名
身份证号
职称
证书编号
项目工程师
姓名
身份证号
职称
证书编号
交通主管部门或质监机构审核意见
签章：
年月日
填报人：
年月日
注：
本表由项目法人填报，内容可增加。
附表6.3
公路建设项目代理建设管理单位工程质量责任登记表
项目名称：
签章：
单位名称
质量责任人
在岗时间
承担质量责任内容
责任人签字
法定代表人
姓名
身份证号
单位主管负责人
姓名
身份证号
单位技术负责人
姓名
身份证号
职称
证书编号
项目负责人
姓名
身份证号
职称
证书编号
项目技术负责人
姓名
身份证号
职称
证书编号
项目部门负责人
姓名
身份证号
职称
证书编号
项目工程师
姓名
身份证号
职称
证书编号
交通主管部门或质监机构审核意见
签章：
年月日
填报人：
年月日
注：
本表适用于代建项目，由项目代理建设管理单位填报，内容可增加。
附表7：
公路工程建设项目基本信息表
项目名称
技术等级
行政等级
建设单位
负责人
项目所在区域
建设单位详细地址
联系人
联系电话
审批单位
批准文号
批准时间
项目立项
工可批复
初步设计审查
施工图设计批复
施工许可批准
建设里程（km）
设计时速（km/h）
路基宽度（m）
桥隧比例（%）
工程概算（亿元）
建安费（亿元）
合同价（亿元）
办理监督手续时间
批准工期（月）
合同工期（月）
（拟）开工时间
拟交工时间
桥梁工程
隧道工程
特大桥（座）
累计长度（m）
特长隧道（座）
累计长度（m）
大桥（座）
累计长度（m）
长隧道（座）
累计长度（m）
中桥（座）
累计长度（m）
中隧道（座）
累计长度（m）
小桥（座）
累计长度（m）
短隧道（座）
累计长度（m）
涵洞（座））
累计长度（m）
-
-
-
-
合同段、施工、监理单位数量
施工合同段（个）
监理合同段（个）
检测合同段（个）
设计单位（个）
有关情况说明：
说明：
1、技术等级：
高速、、一级、二级、三级、四级、等外；
2、行政等级：
国道、省道、县道、乡道、村道、专用；
填报日期：
附表7－1：
公路工程建设项目主要结构物（桥梁工程）信息表
项目名称：
序号
合同段
结构物名称
桩号
长度（m）
结构形式
工程主要技术特点、难点
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