科室质量与安全管理制度.doc

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文件名称：

花桥人民内二科质量与安全管理制度

制定部门：

内二科

文件号：

NE-C-0015

发行日期：

2018年6月27日

版本号：

1.0

页数：

1/2

修订日期：

--/--/--

修订年限：

三年一次

已修订次数：

0次

1.目的为了加强科室医疗质量与安全管理，落实各项医疗法律法规和制度，规范医疗行为，不断提高医疗服务质量。

2.范围科室全体医务人员

3.组成成员由科主任、护士长、科室质控员李浩源主治医师及经慧英副主任医师组成科室质量与安全管理小组。

4.职责

4.1执行医疗质量管理相关的法律法规、规章制度、规范性文件和科室医疗质量管理制度；

4.2根据科室目标责任书，制订科室年度质量控制实施方案，落实开展科室质量控制工作；

4.3每月将科室质量与安全指标进行资料收集和分析，建立“科室质量管理与持续改进记录本”，对每月科室自查的质量缺陷进行记录，并召开会议提出改进措施；

4.4定期开展科室质量与安全管理培训，同时督促科内成员参加医院组织的各种培训，提高全员的质量控制意识。

5.标准

5.1科室质控小组参照质控办每月发放的《质量控制信息简报》中扣分项和医疗核心制度，结合科室查房或日常工作情况，每月选1个科室医疗质量控制主题，针对此主题召开“医疗质量与安全会”。

5.2科室严格执行月报制度，每月5号前由科主任填写科室月报表从而对科室医疗质量进行全面了解，其中工作量、病种分布、药品、抗菌药物、临床路径、输血、不良事件上报、特殊病人为重点分析内容，科室质控小组要诊断科室质量与安全的相关指标进行讨论分析，作为质量持续改进的抓手。

5.3科室要针对三级质量监控中发现的问题，制度培训及落实过程中发现的问题，科内不良事件暴露的问题，满意度调查中突显的问题，每季度运用PDCA规范完成一项案例，消除对医疗质量安全的影响。

每年运用品管圈完成一项案例。

5.4科室质控活动最终需形成科室标准化流程及制度，纳入科室长效化管理并指定专人负责。

由质控小组进行监管。

5.5医疗质量重点监控指标

5.5.1质量指标

医疗核心制度落实率100%、医疗安全不良事件每年报告≥6件、门诊病历合格率≥90%、住院终末病历甲级率≥90%（无丙级病案）、住院超30天患者病情分析率100%、临床路径变异率≤40%、入组后完成率≥70%、医院感染病例漏报率≤10%、开展的单病种不少于1项。

5.5.2效率指标

平均住院日≤7天、院内急会诊到位时间≤10分钟、院内急会诊获得会诊结果时间≤30分钟、出院病历7日归档率100％3日归档率90%。

5.5.3效益指标

人均门诊医疗费用增长率≤3%、人均住院医疗费用增长率≤3%、药占比≤35%、抗菌药物使用强度35DDDS以下、非药物中医适宜技术新开展不少于两项、采用非药物中医适宜技术治疗人次占总人次的比例≥5%、中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥15%、中药饮片处方数占门诊人次的比例≥20%、病区中药饮片使用率达到≥35%。

5.6奖惩参照《科室绩效考核分配管理制度》进行执行。

编写:

张娴

审核：

张娴

批准：