第23章利尿药PPT格式课件下载.ppt

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能量来源：

钠泵钠泵（K+、Na+、-ATPase）驱动驱动3.髓袢升支粗段髓袢升支粗段原尿中原尿中30%35%的的Na+被重吸收被重吸收。

是高效利尿药的重要作用部位（呋塞米）是高效利尿药的重要作用部位（呋塞米）K+-Na+-2Cl-共同转运共同转运（co-transport）系统：

系统：

将将2个个Cl-，一个一个Na+和一个和一个K+同向转运到细同向转运到细胞内。

胞内。

2.髓袢降支细段髓袢降支细段对水通透，对对水通透，对Na+和尿素不通透。

和尿素不通透。

转运动力：

动力来自间液侧转运动力：

动力来自间液侧K+、Na+-ATP酶酶对胞内对胞内Na+的泵出作用，即共同转运的能量来的泵出作用，即共同转运的能量来自自Na+浓度差的势能，进入胞内的浓度差的势能，进入胞内的Cl-，通过通过间液侧离开细胞，间液侧离开细胞，K+则沿着腔膜侧的钾通道则沿着腔膜侧的钾通道进入小管腔内，形成进入小管腔内，形成K+的再循环的再循环。

浓缩功能：

当尿液流经开口于髓质乳头的集合当尿液流经开口于髓质乳头的集合管时，由于管腔内液体与高渗髓质间存在着渗管时，由于管腔内液体与高渗髓质间存在着渗透压差。

并经抗利尿激素的影响，水被再吸收，透压差。

并经抗利尿激素的影响，水被再吸收，即水由管内扩散出集合管，大量的水被再吸收即水由管内扩散出集合管，大量的水被再吸收回去、尿液浓缩。

回去、尿液浓缩。

稀释功能：

原尿流经髓袢升支时，随着原尿流经髓袢升支时，随着NaCl的再吸收，小管液由肾乳头部流向肾皮质时，的再吸收，小管液由肾乳头部流向肾皮质时，也逐渐由高渗变为低渗也逐渐由高渗变为低渗。

4.远曲小管远曲小管吸收原尿吸收原尿Na+约约5%10%。

方式：

Na+-Cl-同向转向机制同向转向机制噻嗪类噻嗪类5.集合管集合管吸收原尿吸收原尿Na+约约2%5%。

主细胞和插入细胞主细胞和插入细胞方式：

Na+-K+交换过程：

交换过程：

Na+-H+交换：

交换：

ADH促进水的重吸收促进水的重吸收1.高效利尿药高效利尿药主要作用于髓袢升支粗段，干主要作用于髓袢升支粗段，干扰扰K+-Na+-2Cl-同向转运，如呋塞米等。

同向转运，如呋塞米等。

2.中效利尿药中效利尿药主要作用于远曲小管近端，影主要作用于远曲小管近端，影响响Na+-Cl-同向转运系统，如噻嗪类等。

同向转运系统，如噻嗪类等。

3.弱效利尿药弱效利尿药主要作用于远曲小管末端和集主要作用于远曲小管末端和集合管，如螺内酯、氨苯蝶啶等。

合管，如螺内酯、氨苯蝶啶等。

二、二、用利尿药的用利尿药的分类分类按作用按作用部位和强度部位和强度利尿药利尿药分为三类：

分为三类：

（一）高效利尿药

（一）高效利尿药三、常用利尿药三、常用利尿药口口服服后后迅迅速速吸吸收收，约约0.5h生生效效，12小小时时达达到到高高峰峰，持持续续68h。

约约98%与与血血浆浆蛋蛋白白结结合，约合，约66%以原形从尿中排出。

以原形从尿中排出。

个体差异大个体差异大呋塞米（呋塞米（furosemide速尿）速尿）药动学学药理作用理作用1.利尿作用：

作用迅速、强大而短暂。

利尿作用：

机制：

抑制肾小管髓袢升枝粗段抑制肾小管髓袢升枝粗段K+-Na+-2Cl-共共同转运同转运（co-transport）系统，妨碍系统，妨碍NaCl的重吸收的重吸收，抑制了，抑制了稀释功能；

稀释功能；

浓缩功能。

K+-Na+、H+-Na+交换增加交换增加2.扩血管：

扩张小动脉，降低肾血管阻力，增加肾扩血管：

扩张小动脉，降低肾血管阻力，增加肾血流量血流量对急性肾功能衰竭有利。

对急性肾功能衰竭有利。

11、严重水肿：

、严重水肿：

22、急性肺水肿和脑水肿：

、急性肺水肿和脑水肿：

33、急性肾衰竭：

、急性肾衰竭：

44、加速毒物排出：

、加速毒物排出：

临床应用临床应用1.水与电解质紊乱水与电解质紊乱低血容量：

低血容量：

低血钾：

低血钠：

低氯碱血症：

注意纠正低血注意纠正低血Mg2+不良反应不良反应低血钾：

2.高尿酸血症：

高尿酸血症：

与尿酸竞争排泄与尿酸竞争排泄3.耳毒性：

耳毒性：

眩晕、耳鸣、听力减退或暂时眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，肾衰者易发生。

性耳聋，肾衰者易发生。

4.其他：

其他：

胃肠道反应：

恶心、呕吐、上腹胃肠道反应：

恶心、呕吐、上腹部不适，大剂量时尚可出现胃肠部不适，大剂量时尚可出现胃肠出血。

过敏反应。

出血。

药物相互作用药物相互作用氨基苷甙类抗生素及第一、二代头孢菌素氨基苷甙类抗生素及第一、二代头孢菌素等可增强高效利尿药的耳毒作用，应避等可增强高效利尿药的耳毒作用，应避免合用。

免合用。

与与糖皮质激素糖皮质激素和用易导致低血钾和用易导致低血钾。

华法林、氯贝特华法林、氯贝特等可与它们竞争血浆蛋白等可与它们竞争血浆蛋白的结合部位，而增加药物的毒性。

的结合部位，而增加药物的毒性。

（二二）中效利尿药中效利尿药噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药噻嗪类噻嗪类（thiazides）利尿药基本结构相似。

利尿药基本结构相似。

利尿药作用从弱到强的顺序依次为：

氯噻嗪氯噻嗪（chlorothiazide）氢氯噻嗪氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）氢氟噻嗪氢氟噻嗪（hydroflumethiazide）苄氟噻嗪苄氟噻嗪（bendroflumethiazide）环戊噻嗪环戊噻嗪（cyclopenthiazide）。

氯酞酮氯酞酮（chlortalidon）无噻嗪环结构，但其药理作无噻嗪环结构，但其药理作用相似用相似体内过程体内过程口服吸收良好，吸收率口服吸收良好，吸收率80%。

（氯噻嗪吸收率只有（氯噻嗪吸收率只有30%35%，稍差），稍差）排泄排泄肾小球滤过及近曲小管分泌肾小球滤过及近曲小管分泌少量由胆汁排泄。

少量由胆汁排泄。

药理作用药理作用1.利尿作用利尿作用中等强度利尿中等强度利尿机制：

作用于髓袢升枝粗段皮质部作用于髓袢升枝粗段皮质部（远曲小管开始远曲小管开始部位部位）干扰干扰Na+、Cl-共同转运系统，减少共同转运系统，减少NaCl的的重吸收。

重吸收。

对碳酸酐酶有轻度抑制作用，抑制对碳酸酐酶有轻度抑制作用，抑制H+-Na+交换，交换，略增加略增加HCO3-的排泄。

同时伴有的排泄。

同时伴有K+的丢失。

的丢失。

2.降压作用：

降压作用：

排钠利尿排钠利尿降低血管对降低血管对CA的敏感性的敏感性3.抗尿崩症抗尿崩症降低血钠浓度，减轻渴感，使饮水减少，而发降低血钠浓度，减轻渴感，使饮水减少，而发挥抗利尿作用。

挥抗利尿作用。

抑制磷酸二酯酶，增加远曲小管及集合管细胞抑制磷酸二酯酶，增加远曲小管及集合管细胞内内cAMP的含量，后者能提高远曲小管对水的的含量，后者能提高远曲小管对水的通透性。

通透性。

临床床应用用1.水肿水肿是轻中度心性水肿首选利尿药。

与强是轻中度心性水肿首选利尿药。

与强心甙合用时应注意补钾。

对严重肾功能不心甙合用时应注意补钾。

对严重肾功能不全者疗效差。

肝功能不全慎用。

全者疗效差。

2.降血压降血压与其他降压药合用效果较好。

与其他降压药合用效果较好。

3.尿崩症尿崩症轻型，重型疗效差。

轻型，重型疗效差。

4.其他其他治疗高尿钙症和骨质疏松治疗高尿钙症和骨质疏松不良反应不良反应1.电解质紊乱电解质紊乱低血钾、低血镁、低氯碱血症等。

低血钾、低血镁、低氯碱血症等。

高血氨，表现为恶心、呕吐、腹胀和肌无力，高血氨，表现为恶心、呕吐、腹胀和肌无力，肝硬化患者慎用。

肝硬化患者慎用。

2.高尿酸血症及高尿素氮血症高尿酸血症及高尿素氮血症3.高血糖高血糖抑制了胰岛素的释放和组织对葡萄糖抑制了胰岛素的释放和组织对葡萄糖的利用，糖尿病者慎用。

的利用，糖尿病者慎用。

4.脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱5.其他其他偶有过敏反应、粒细胞及血小板减少。

偶有过敏反应、粒细胞及血小板减少。

（三三）低效利尿药低效利尿药留钾利尿药留钾利尿药螺内酯螺内酯（spironolactone）氨苯蝶啶氨苯蝶啶（triamterene）阿米洛利阿米洛利（amiloride）螺内酯螺内酯（spironolactone）作用与用途作用与用途利尿作用弱，起效慢而维时久留，仅当体内有利尿作用弱，起效慢而维时久留，仅当体内有醛固酮存在时才发挥作用。

属留钾性利尿剂。

醛固酮存在时才发挥作用。

结构与醛固酮相似，螺内酯可与醛固酮机制：

结构与醛固酮相似，螺内酯可与醛固酮竞争醛固酮受体，最终阻碍蛋白质的合成，因竞争醛固酮受体，最终阻碍蛋白质的合成，因此螺内酯能抑制此螺内酯能抑制Na+-K+交换，减少交换，减少Na+的再吸的再吸收和钾的分泌，表现出排收和钾的分泌，表现出排Na+留留K+作用。

用于伴醛固酮升高的水肿，与丢钾性利尿剂合用于伴醛固酮升高的水肿，与丢钾性利尿剂合用可预防低血钾用可预防低血钾醛固酮：

醛固酮：

作用于远曲小管细胞，与胞浆受体结作用于远曲小管细胞，与胞浆受体结合成醛固酮合成醛固酮-受体复合物，然后移入胞核，并诱受体复合物，然后移入胞核，并诱导特异导特异mRNA的形成，后者促进一种能调控管的形成，后者促进一种能调控管腔膜对腔膜对Na+、K+通透性的蛋白质的合成等。

通透性的蛋白质的合成等。

不良反应不良反应久用可引起高血钾，尤当肾功能不良时，肾功久用可引起高血钾，尤当肾功能不良时，肾功能不良者禁用。

能不良者禁用。

性激素样副作用。

氨苯蝶啶氨苯蝶啶（triamterene）、阿米洛利阿米洛利（amiloride）二者结构不同但作用相同。

二者结构不同但作用相同。

作用和用途作用和用途作用于远曲小管及集合管，阻滞作用于远曲小管及集合管，阻滞Na+通道而减少通道而减少Na+的再吸收，抑制的再吸收，抑制K+-Na+交换，排钠增加利尿。

交换，排钠增加利尿。

K+排排泄减少。

泄减少。

单用效果差，与噻嗪类合用。

不良反应不良反应长期服用可引起高血钾症。

肾功能不良者易发生。

长期服用可引起高血钾症。

叶酸缺乏叶酸缺乏氨苯蝶啶抑制二氢叶酸还原酶，肝硬化病氨苯蝶啶抑制二氢叶酸还原酶，肝硬化病人服用此药可发生巨幼红细胞性贫血。

人服用此药可发生巨幼红细胞性贫