神经病学定位诊断(2009)PPT文件格式下载.ppt

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确定是否为神经系统疾病，有无神经系统的定位体征。

无神经系统的定位体征。

定定性性诊诊断断：

决决定定病病变变的的性性质质和和病病因因，即即病病因因诊诊断断。

（血血管管性性、感感染染性性、脱脱髓髓鞘鞘性性、变变性性、外外伤伤性性、遗遗传传性性、占占位位性性、发发育育异异常等）常等）定定位位诊诊断断：

病病变变部部位位何何在在，即即解解剖剖诊诊断断。

是是从从神神经经系系统统损损害害后后出出现现的的症症状状和和体体征征，结合神经解剖、推断其受损的部位。

结合神经解剖、推断其受损的部位。

定性诊断定性诊断（etiologicdiagnosis）血管性：

急性起病，数分钟至数小时达血管性：

急性起病，数分钟至数小时达高峰。

高峰。

感染性：

急性或亚急性起病，数日至数感染性：

急性或亚急性起病，数日至数周发展至高峰。

少数暴发性起病，数小周发展至高峰。

少数暴发性起病，数小时至时至1天达高峰。

伴有感染症状。

天达高峰。

脱髓鞘性：

急性或亚急性起病，病灶弥脱髓鞘性：

急性或亚急性起病，病灶弥散，多出现缓解复发。

散，多出现缓解复发。

定性诊断定性诊断（etiologicdiagnosis）变性：

隐袭起病，缓慢进展，但主要侵变性：

隐袭起病，缓慢进展，但主要侵犯某一系统，如犯某一系统，如ALS、PD、AD等。

等。

外伤性：

明确外伤史。

注意老人和酗酒外伤性：

注意老人和酗酒者者肿瘤性：

缓慢起病、进行性加重。

肿瘤性：

遗传性：

儿童或青春期起病，部分成年遗传性：

儿童或青春期起病，部分成年期发病。

期发病。

定性诊断定性诊断（etiologicdiagnosis）营养与代谢障碍：

营养与代谢障碍：

1、糖、脂肪、蛋白质氨基酸和重金属代谢障碍、糖、脂肪、蛋白质氨基酸和重金属代谢障碍性疾病。

性疾病。

2、营养供给或吸收障碍。

、营养供给或吸收障碍。

中毒及环境相关疾病：

1、药物滥用或长期大量服药史，抗癫痫药或减、药物滥用或长期大量服药史，抗癫痫药或减肥药等。

要注意以神经系统为首发症状的梅毒肥药等。

要注意以神经系统为首发症状的梅毒和和AIDS病。

病。

2008年环磷酰胺鞘内注射（长春年环磷酰胺鞘内注射（长春新碱）。

新碱）。

2、重金属接触史、灭鼠药、杀虫剂、重金属接触史、灭鼠药、杀虫剂、CO中毒等。

中毒等。

定性诊断定性诊断（etiologicdiagnosis）产伤与发育异常：

有围产期损伤或缺血产伤与发育异常：

有围产期损伤或缺血缺氧病史，脑瘫或白质脑病。

缺氧病史，脑瘫或白质脑病。

系统性疾病伴神经系统损害：

1、糖尿病、甲状腺功能等内分泌疾病史。

、糖尿病、甲状腺功能等内分泌疾病史。

2、肝、肾脏病史等、肝、肾脏病史等3、呼吸系统疾病史。

、呼吸系统疾病史。

4、结缔组织病。

、结缔组织病。

定位诊断定位诊断（topicaldiagnosis）病变部位何在，即解剖诊断。

是病变部位何在，即解剖诊断。

是根据病人的症状、体征等临床资料根据病人的症状、体征等临床资料提供的线索，结合神经解剖的定位，提供的线索，结合神经解剖的定位，推断神经系统损害的部位。

推断神经系统损害的部位。

分析诊断分析诊断重重点点：

定定位位诊诊断断，是是神神经经系系统统疾疾病病诊诊断断的的核核心心和和基基础础，是是神神经经系系统统疾疾病诊断中最具有特色之处。

病诊断中最具有特色之处。

神经系统疾病主要临床表现：

感觉障碍，运动障碍。

临床诊断多从此二大障碍入手分析临床诊断多从此二大障碍入手分析诊断。

诊断。

分为：

脑、脊髓、周围神经、肌肉、分为：

脑、脊髓、周围神经、肌肉、神经肌肉接头等。

神经肌肉接头等。

神经系统疾病的分布形式神经系统疾病的分布形式

（1）局限性病变：

如面神经麻痹。

）局限性病变：

（2）多灶性病变：

）多灶性病变：

MS、多发性脑梗。

多发性脑梗。

（3）弥弥漫漫性性病病变变：

如如播播散散性性脑脑脊脊髓髓炎炎和多发性硬化。

代谢性脑病、和多发性硬化。

代谢性脑病、GBS等。

（44）系系统统性性病病变变：

运运动动神神经经元元疾疾病病、亚急性联合变性等。

亚急性联合变性等。

神经系统疾病的症状神经系统疾病的症状缺缺损损症症状状：

如如感感觉觉丧丧失失、肌肌肉肉瘫瘫痪痪等。

释释放放症症状状：

如如锥锥体体束束损损害害后后瘫瘫痪痪时时肢肢体体的的肌肌张张力力增增高高、腱腱反反射射亢亢进进和和巴巴彬彬斯斯基基征征阳阳性性；

基基底底节节病病变变所所产产生的手足徐动症等。

生的手足徐动症等。

神经系统疾病的症状神经系统疾病的症状刺激症状：

如癫痫、灼性神经痛等。

刺激症状：

断断联联休休克克症症状状：

指指中中枢枢神神经经系系统统局局部部发发生生急急性性严严重重损损害害时时，引引起起在在功功能能上上与与受受损损部部位位有有密密切切联联系系的的远远隔隔部部位位神神经经功功能能短短时时丧丧失失。

如如脑脑休休克克、脊髓休克等。

脊髓休克等。

定位诊断定位诊断中枢性：

中枢性：

脑脑部部：

脑脑实实质质（皮皮质质、脑脑干干、小小脑脑），脑膜。

，脑膜。

脊脊髓髓：

颈颈、胸胸、腰腰、骶骶等等，上上界界和和下下界界，髓髓内内或或髓髓外外，硬硬膜膜内内或或硬硬膜膜外。

外。

定位诊断定位诊断周围性：

周围性：

颅颅神神经经：

核核性性、核核上上性性、核核间间性性、核下性。

核下性。

周周围围神神经经：

根根性性、丛丛性性、神神经经干干、末梢性。

末梢性。

肌肉：

肌肉本身、神经肌肉接头肌肉：

肌肉本身、神经肌肉接头常见症状和表现常见症状和表现肌肌肉肉病病变变：

肌肌无无力力、肌肌萎萎缩缩、肌肌痛痛、假假性性肥肥大大、肌肌强强直直等等。

肌肌肉肉病病变变早早期期腱腱反反射射改改变变不不明明显显，常常无感觉障碍。

无感觉障碍。

常见症状和表现常见症状和表现周围神经病变：

感觉、运动和自主周围神经病变：

感觉、运动和自主神经障碍，表现为下运动神经元瘫。

神经障碍，表现为下运动神经元瘫。

周围神经为混合神经，但由于三种周围神经为混合神经，但由于三种神经纤维的比例不等，所以有的以神经纤维的比例不等，所以有的以运动为主如桡神经麻痹以腕下垂为运动为主如桡神经麻痹以腕下垂为主，股外侧皮神经炎以感觉障碍为主，股外侧皮神经炎以感觉障碍为主主。

常见症状和表现常见症状和表现脊髓病变：

截瘫或四肢瘫，传导束脊髓病变：

截瘫或四肢瘫，传导束性感觉障碍，大小便功能障碍。

性感觉障碍，大小便功能障碍。

脑干病变：

同侧颅神经症状，对侧脑干病变：

同侧颅神经症状，对侧肢体障碍（交叉性运动肢体障碍（交叉性运动-感觉障碍）。

感觉障碍）。

常见症状和表现常见症状和表现小脑：

共济失调、眼球震颤、构音小脑：

共济失调、眼球震颤、构音障碍和肌张力减低。

障碍和肌张力减低。

大脑半球：

刺激性病灶可出现癫痫，大脑半球：

刺激性病灶可出现癫痫，破坏性病灶出现瘫痪。

破坏性病灶出现瘫痪。

基基底底节节区区：

表表现现为为肌肌张张力力的的改改变变（增增高高或或减减低低），运运动动异异常常（增增多多或减少），震颤。

或减少），震颤。

注意事项注意事项11、尽量用一个病灶来解释患者的全部、尽量用一个病灶来解释患者的全部临床表现。

临床表现。

22、首发症状往往是病变的始发部位。

、首发症状往往是病变的始发部位。

33、并非临床上所有的体征均有相应的、并非临床上所有的体征均有相应的病灶存在（颅高压时的外展神经麻病灶存在（颅高压时的外展神经麻痹），头颅痹），头颅MRIMRI有明确的病灶但病人有明确的病灶但病人却无相应的症状和体征（无症状性却无相应的症状和体征（无症状性脑梗塞）。

脑梗塞）。

颅神经颅神经概概论论

（1）

（1）1、颅神经分类：

颅神经分类：

感觉神经：

、运动神经：

运动神经：

、混合神经：

混合神经：

、含副交感纤维的：

含副交感纤维的：

、2、除除了了面面神神经经和和舌舌下下神神经经只只受受对对侧侧核核上上纤纤维维支支配配外外几几乎乎所所有有颅颅神神经经的的运运动动核核，都受双侧核上纤维支配。

都受双侧核上纤维支配。

概概论论

（2）

（2）中脑：

中脑：

、桥脑：

桥脑：

、延髓：

延髓：

、嗅神经嗅神经一侧或两侧嗅觉丧失多因鼻腔局一侧或两侧嗅觉丧失多因鼻腔局部病变引起。

中枢病变不引起嗅部病变引起。

中枢病变不引起嗅觉丧失，但可引起幻嗅发作。

觉丧失，但可引起幻嗅发作。

视神经视神经

（1）视神经（视神经

（2）两两侧侧视视网网膜膜鼻鼻侧侧半半的的纤纤维维进进行行交交叉叉，而而来来自自两两颞侧半的纤维不交叉，然后组成视束。

颞侧半的纤维不交叉，然后组成视束。

瞳瞳孔孔对对光光反反射射纤纤维维经经视视神神经经、视视束束、上上丘丘臂臂、中中脑脑上上丘丘。

在在外外侧侧膝膝状状体体前前就就分分出出至至脑脑干干的的四四迭体上丘。

迭体上丘。

黄黄斑斑部部视视觉觉受受双双侧侧支支配配（黄黄斑斑回回避避macularsparing）视神经（视神经（3）视觉损害的定位：

视觉损害的定位：

周围性（外侧膝状体前）：

视觉障碍视觉障碍+瞳孔对光反射障碍瞳孔对光反射障碍中枢性（外侧膝状体后）：

中枢性（外侧膝状体后）：

视觉障碍视觉障碍+瞳孔对光反射正常瞳孔对光反射正常视神经视神经1、突发短暂性单眼盲：

也称一过性黑矇。

、突发短暂性单眼盲：

见于眼动脉或视网膜中央动脉闭塞，颈见于眼动脉或视网膜中央动脉闭塞，颈内系统内系统TIA，典型偏头痛先兆等。

，典型偏头痛先兆等。

2、一过性双眼视力障碍：

双侧枕叶视中、一过性双眼视力障碍：

双侧枕叶视中枢枢TIA。

双侧视中枢病变导致视力障碍又。

双侧视中枢病变导致视力障碍又称皮质盲（不伴瞳孔扩大，光反射保存）。

称皮质盲（不伴瞳孔扩大，光反射保存）。

视神经视神经视交叉综合征：

视交叉综合征：

表现为双颞侧偏盲原发性视神经萎缩。

常见病因：

垂体腺瘤、颅咽管瘤、视交常见病因：

垂体腺瘤、颅咽管瘤、视交叉胶质瘤、鞍结节脑膜瘤、异位松果体、叉胶质瘤、鞍结节脑膜瘤、异位松果体、动脉瘤、视交叉蛛网膜炎等。

动脉瘤、视交叉蛛网膜炎等。

动眼、动眼、滑车、滑车、外展外展典型的症状典型的症状:

复视复视。

体征体征:

眼球运动障碍。

动眼神经麻痹：

上睑下垂；

外斜视和复视；

瞳孔散大；

对光反射消失；

眼球向上、下、向内运动眼球向上、下、向内运动受限。

受限。

瞳孔改变：

瞳孔散大：

动眼神经麻痹；

脑钩回疝脑钩回疝瞳瞳孔孔缩缩小小：

HornerHorner氏氏征征（瞳瞳孔孔缩缩小小、睑睑裂裂变变小小、眼球内陷、面部汗少）眼球内陷、面部汗少）动眼神经麻痹动眼神经麻痹动眼神经麻痹：

常见于颅内动脉瘤、结动眼神经麻痹：

常见于颅内动脉瘤、